Skip to main content

Rygning øger risiko for brystbetændelse

Reservelæge Rikke Risager & overlæge Niels Bentzon Herlev Hospital, Brystkirurgisk Afdeling F 118

16. aug. 2010
11 min.


Introduktion: Ved nonpuerperal mastitis (NPM) ses ofte langvarige forløb, recidiver og komplikationer. Rygning er den vigtigste ætiologiske og prognostiske faktor.

Materiale og metoder: Dette er en retrospektiv gennemgang af 178 journaler, hvor behandling, antal kontakter, komplikationer, recidiver og fejlkodninger gennem et år blev opgjort. Incidens gennem en otteårsperiode blev opgjort. Incidens og behandlingsregime på danske mammacentre blev kortlagt gennem en spørgeskemaundersøgelse.

Resultater: Blandt korrekt kodede NPM-patienter var tre fjerdedele rygere. Mastitisdiagnosen bruges også fejlagtigt til hudrelaterede infektiøse tilstande. Medianalderen for NPM er 43-46 år uanset genesen. Hos 79% finder man abscedering, hvilket muliggør dyrkning. Vækst (med Staphylococcus aureus ) fandtes kun hos 38,2%, men heraf også anaerob vækst hos 38,5%. Rygerne havde i gennemsnit 5,3 ambulante besøg versus 3,0 for ikkerygere. Recidiv fandtes hos 52% af rygerne, men kun hos 22% af ikkerygerne (p = 0,005). På landsplan er der ganske god konsensus om behandlingsregimet.

Konklusion: NPM-patienter kan behandles ambulant med antibiotika og punktur af abscesser, evt. med dræn. Anaerob vækst forekommer kun hos rygere. Behandling rettet mod anaerobe stammer fra starten vil medføre overbehandling af op mod 85% af patienterne. NPM er en rygersygdom, og rygeintervention bør være et obligatorisk behandlingstilbud.

Nonpuerperal mastitis (NPM) er den næsthyppigste benigne mammalidelse efter Aberrations in Normal Development and Involution (ANDI) [1], men ætiologi og behandling er omdiskuteret. Der findes ingen followup-studier på mastitisbehandling, og der er ingen nationale eller internationale retningslinjer. Formålet med dette studie var at undersøge relationen mellem NPM og cigaretrygning og estimere rygnings indflydelse på recidiv- og komplikationsrate. Desuden gennemgås retningslinjerne for behandling af NPM i Danmark, samt hvor stort problemet er i den kliniske hverdag på en brystkirurgisk afdeling, og endelig hvorvidt registrering og kodning er sufficiente.

Infektiøs mastitis inddeles i puerperal mastitis og NPM. Puerperal mastitis udgør 6-30% af mastitter/abscesser i den vestlige verden [2-4], men 95% i udviklingslande [5]. De er stort set altid forårsaget af Staphylococcus aureus -infektion og dermed velbehandlede med dicloxacillin suppleret med aspiration af pus ved evt. absces [1].

Ved NPM forekommer en stagnation af sekret evt. som følge af duktusdilation, hvilket medfører epitelmetaplasi og sekretion af inflammatoriske substanser til det periduktale væv. Dette medfører en granulomatøs reaktion og periduktal inflammation med sekundær bakteriel infektion [1]. Infektionen kan abscedere, og fistel til huden - oftest periareolært - ses hyppigt [6-8]. Længerevarende infektion kan føre til periduktal fibrose og papilretraktion med øget risiko for yderligere stagnation og infektion [1].

Rygning er den vigtigste faktor i en multifaktoriel genese til NPM på grund af toksisk påvirkning af ducti, der medfører epitelskade, antiøstrogen effekt samt påvirkning af karendotelet, så blodgennemstrømningen reduceres i perifere væv [3, 8-15]. Rygning hæmmer væksten af grampositive bakterier, hvorved væksten af gramnegative bakterier fremmes, hvorfor rygere med absces har tendens til blandingsflora af aerobe og anaerobe bakterier [3, 8, 10, 16]. Rygere får udtalt flere recidiver og komplikationer i form af fisteldannelse og papilretraktion [3, 8, 13, 15, 17]. Tendensen er tydeligst for storrygere (> 10 cigaretter dagligt) [3], og mønsteret er identisk for mænd og kvinder [1].

Central lokalisering er karakteristisk for nonpuerperal absces (Figur 1 ). Hos patienter med systemsygdom ses abscesserne mere perifert [8, 10]. Mikrobiologisk ses oftest S. aureus , proteus og/eller streptokokker og lejlighedsvis blandingsflora med anaerobe bakterier, som også kan findes i vagina og i oropharynx. Både hæmatogen spredning og direkte overførsel via oropapil kontakt er mulige smitteveje [1].

Differentialdiagnostisk må infektion i cutis/subcutis (inficerede ateromer, svedkirtler eller hårfollikler), inflammatorisk cancer, erysipelas og herpes zoster overvejes. Billeddiagnostisk kan en cyste og en absces ligne hinanden.

Materiale og metoder

Journaler på 178 patienter, der var behandlet for NPM (diagnosekode N 61.9) på Brystkirurgisk Afdeling, Herlev Hospital i perioden 1.1.2008-31.12.2008 blev gennemgået retrospektivt. Fejlkodede patienter med infektionskomplikation i forbindelse med kirurgi eller strålebehandling og patienter med infektion i relation til brystprotese samt puerperal mastitis blev ekskluderet. Desuden blev fire patienter ekskluderet, fordi deres journaler ikke kunne findes. Dermed indgik 129 patienter, heraf 125 kvinder og fire mænd. Vi registrerede alder, køn, cigaretforbrug, dyrkningssvar, intervention (punktur, dræn), recidiver, antal kontakter ved sidste sygdomsforløb samt komplikationer. Incidensenudviklingen blev beregnet ved optælling af patienter med diagnosekoden N 61.9 fra 2001 til 2008. For at belyse incidens og behandlingsregimer for NPM i Danmark blev en forespørgsel rundsendt til alle danske mammacentre.

Resultater

Ud af de 129 evaluerbare patienter var der journaloplysninger om rygning hos 100 patienter (78%). Heraf var 64 rygere, og af disse var 77% storrygere. Alle fire mænd var storrygere. Medianalderen for rygerne var 46 år, og 80% lå i aldersintervallet 35-55 år. For ikkerygerne var medianalderen 43 år, og 56% var 35-55 år (Figur 2 ).

Ud af 129 patienter havde 102 ansamling eller absces, som muliggjorde aspiration, dyrkning og resistensbestemmelse. Fem patienter havde fået lagt dræn. Dyrkning viste vækst hos 39 patienter (38,2%). Femten af disse patienter, svarende til 38,5%, havde anaerob vækst (enten ren anaerob vækst eller blandingsflora). Heraf var 13 patienter rygere (87%), og ni af disse patienter var storrygere. De to ikkerygere med anaerob vækst havde infektion i huden og dermed ikke mastitis.

I alt 22 ud af de 129 patienter (17%) blev opereret i rolig fase (sanering af fokus og/eller fistelexcision). Recidiv forekom signifikant hyppigere hos rygere: 33/64 rygere (52%) versus 8/38 ikkerygere (22%) (p = 0,005). Rygere med NPM havde gennemsnitligt 5,3 besøg i afdelingen ved sidste sygdomsforløb, medianværdi: 3,0. Ikkerygerne havde gennemsnitligt 3,0 ambulante besøg, medianværdi: 2,0.

Udvikling i antal nye pat ienter med diagnosekoden N 61.9 på Herlev Hospital i perioden 2000-2008 viser en incidensstigning på gennemsnitligt 14% om året (Figur 3 ). Incidensen for 2008 er korrigeret for, at optageområdet pr. 1.4.2008 blev større ved sammenlægningen af mammacentrene i Herlev og Hørsholm.

Vi modtog behandlingsinstruks og opgørelser over antallet af patienter med diagnosekoden N 61.9 i 2008 fra fem mammacentre, hvilket dækker optageområdet for 70% af landets befolkning: Region Sjælland, Hovedstaden, Fyn, Vejle og Aalborg. Disse afdelinger behandlede 696 patienter for NPM i 2008, hvilket svarer til, at ca. 1.000 patienter årligt på landsplan behandles for NPM i hospitalsregi. Der er ganske god konsensus om behandlingsprincipper (detaljer ikke vist). Det, der adskiller sig i de forskellige centres behandling, er, hvorvidt man poder og dyrker fra patienterne, hvorvidt man behandler tilfælde af nonpuerperal mastitis med metronidazol, før der foreligger dyrkningssvar, hvorvidt man anbefaler rygestop, samt hvorvidt man følger patienten med ultralydsundersøgelse eller mammografi i rolig fase for at udelukke malignitet.

Diskussion

Resultaterne fra dette studie bekræfter det fra litteraturen kendte forhold, at rygning er både den vigtigste ætiologiske faktor og prædiktor for behandlingseffektivitet og recidivrisiko ved NPM. Vi fandt, at 36% var ikkerygere, men fire af disse havde svær systemsygdom og deraf nedsat immunforsvar, hvilket bekræfter en kendt sammenhæng med systemsygdom/immunsuppression og (perifer) mastitis [3, 10]. Også hidrosadenitis er udpræget relateret til cigaretrygning [18], og ni patienter havde en hudlidelse. Syv ikkerygere havde infektion i en cyste.

Den typiske mastitispatient (80% i det aktuelle studie) er ryger og 35-55 år, hvilket svarer til data fra litteraturen [8]. Vi så en stigende incidensrate på gennemsnitligt 14% om året. Vi tolker dog ikke dette som en sand incidensstigning, men snarere en større tilbøjelighed til at henvise fra praksissektoren især i 2008, hvor vores optageområde afgav syddelen af Københavns Amt og medtog Frederiksborg Amt. Der er ikke i samme tidsperiode sket en modsvarende stigning i antallet af rygere i befolkningen.

Det er relevant om muligt at dyrke fra alle patienter med NPM. Ud af de 102 patienter, fra hvem der blev dyrket, fandt man vækst hos 38,2%, formentlig fordi nogle patienter allerede er påbegyndt antibiotisk behandling på podningstidspunktet. I gruppen med positivt dyrkningssvar fandt vi anaerob vækst hos 38,5% (ren anaerob vækst eller blandingsflora). Hvis man antager, at der ikke forekommer vækst af anaerobe bakterier hos patienter med negativt dyrkningssvar, har således kun 15% af alle NPM-patienter anaerobe bakterier som agens (38,5% af 38,2%).

En udbredt strategi på danske mammacentre er initialt at behandle alle patienter, der har NPM, med antibiotika, som dækker både aerobe og anaerobe bakterier. Hensigten er at nedsætte risikoen for recidiv og komplikationer i form af fisteldannelse og papilretraktion ved at behandle alle hurtigst muligt. Dette medfører dog overbehandling af mange patienter mod anaerobe bakterier, som de ikke har. Da de anaerobe stammer ikke forårsager en infektion, der er lige så aggressiv som den, der skyldes stafylokok- og streptokokstammer, anbefaler vi at behandle alle NPM-patienter med penicillinasestabilt antibiotikum og kun supplere med metronidazol ved manglende behandlingseffekt eller positivt dyrkningssvar for anaerobe bakterier.

Det er uhensigtsmæssigt, at diagnosekoden for NPM (N 61.9) bruges som samlebetegnelse for alle inflammationstilstande i relation til mammae. Mastitis i relation til strålebehandling eller operation (cellulitis, akut mammaødem eller infektion) bør klassificeres med en komplikationsdiagnose. Hudinfektioner såsom inficerede ateromer, hidrosadenitis etc. bør ligeledes klassificeres som sådanne. Infektion i en mammacyste bør gives en tillægsdiagnose for cyste og/eller fibroadenomatosis cystica. Systemsygdomme bør kodes med bidiagnose, når disse optræder som disponerende baggrund for mastitis.

Der er ikke store forskelle i behandlingen af NPM blandt de danske mammacentre. De fleste afdelingers instruks omtaler relationen mellem NPM og rygning, men rygestop nævnes kun to steder som en del af behandlingen. Vore data tydeliggør, at rygerne har et mere komplekst sygdomsforløb, og at de fylder en del i den kliniske dagligdag. NPM-patienter bør tilbydes hjælp til rygestop, også da øget sygelighed og behov for sygemelding betyder, at der vil være en betydelig socioøkonomisk gevinst ved at gennemføre rygestop som en del af behandlingen. Opfølgning med billeddiagnostik varierer. Der er ikke i litteraturen givet entydige holdepunkter for indikationen for opfølgende billeddiagnostik, men det anbefales i retningslinjerne de fleste steder. Dog er der minimal risiko for, at mastitis optræder som en markør for malign proces, og i flere studier findes ingen cancere ved followup [19]. I et studie anbefaler man dog opfølgning på kvinder > 35 år på grund af teoretisk risiko for underliggende comedonekroser (DCIS) [10].

Med relevant behandling er det i dag muligt at behandle så godt som alle patienter ambulant i modsætning til for blot få år siden, hvor patienterne efter incision i fuld bedøvelse var indlagt i 2-3 dage [4]. Det er sandsynligt, at man i sygehusregi kun ser toppen af isbjerget, idet mange patienter diagnosticeres og behandles af egen læge. Håndtering i primærsektoren er ikke undersøgt her, men klinisk praksis giver indtryk af, at en del patienter i praksis behandles med G-penicillin med lav effektivitet overfor S. aureus , og at kendskabet til den her beskrevne relation mellem rygning og NPM er tæt på ikkeeksisterende.

Konklusion

NPM er en rygersygdom. Rygning forværrer sygdomsmekanismen, forlænger sygdomsvarigheden og disponerer til gentagne recidiver. Diagnosekoden N 61.9, NPM, bruges i dag som samlebetegnelse for en række infektionstilstande i relation til mammae. Man må anbefale stringent diagnostik og registrering af NPM for at sikre korrekt behandling og kodning. Behandling mod anaerobe bakterier på »blind« indikation medfører udtalt overbehandling. Dyrkning og resistensbestemmelse bør foretages, hvis det er muligt, og behandlingen justeres i henhold hertil. Rygeintervention bør indgå som en vigtig del af behandlingen.


Summary

Non-puerperal mastitis: A smokers disease?

Ugeskr Læger 2010;172(33):2218-2221

INTRODUCTION: Non-puerperal mastitis (NPM) is a common condition that often proves tricky to treat as it may give rise to complications and recurrences. NPM has been related to cigarette smoking through mechanisms that are not fully known. This study was aimed at analyzing the course of this patient group and at promoting guidelines for adequate treatment.

MATERIAL AND METHODS: This is an audit of 178 files for patients diagnosed with NPM in 2008 at the Breast Unit at Herlev Hospital. The audit included: number of contacts, treatment, bacteriology, complications, recurrences and coding. A questionnaire was sent to all breast units in Denmark to review treatment guidelines.

RESULTS: We found a large majority of smokers (73%). Non-smokers often had systemic disease or immunosuppressive conditions, and many patients had been misclassified with infections related to skin diseases. Smokers on average had 5.3 (versus 3.0 among non-smokers) outpatient visits to the unit and more than twice as many recurrences. We found quite good accordance between different breast units in Denmark in terms of treatment and follow-up regimes.

CONCLUSIONS: This study confirms that NPM is a smoker's disease. Nearly all patients can be treated on an outpatient basis with no need for open incision of abscesses. We found a lack of diagnostic precision and also incorrect coding of patients with infected skin diseases or complications to surgery or radiation therapy. We find that smoking intervention should be mandatory to prevent the majority of complications and recurrences.


Niels Bentzon , Herlev Hospital, Brystkirurgisk Afdeling F, 2730 Herlev.

E-mail: niben@heh.regionh.dk

Antaget: 17. december 2009

Først på nettet: 1. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen





Referencer

  1. Hughes LE. The duct ectasia/periductal mastitis complex.I: Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT, eds. Benign Disorders and Diseases of the Breast. London: hartcourt Publishers Ltd., 2000:143-169.
  2. Scholefield JH, Duncan JL, Rogers K. Review of a hospital experience of breast abscesses. Br J Surg 1987;74:469-70.
  3. Bundred NJ, Dover MS, Coley S et al. Breast abscesses and cigarette smoking. Br J Surg 1992;79:58-9.
  4. Hansen PB, Axelsson CK. Behandling af abscessus mammae. Ugeskr Læger 2003;165:128-31.
  5. Efem SE. Breast abscesses in Nigeria: lactational versus non-lactational. J R Coll Surg Edinb 1995;40:25-7.
  6. Cosman BC, Al-Refaie WB. Mammillary fistula as a manifestation of acne inversa (hidradenitis suppurativa): report of two cases. J Am Coll Surg 2002;194:829-33.
  7. Dixon JM. Management of mammillary fistulae. J R Coll Surg Edinb 1992;37:284.
  8. Dixon JM. Breast infection. I: Dixon JM, ed. ABC of Breast Diseases. London: Blackwell Publishing, BMJ Books, 2000:21-24.
  9. Bundred NJ, Dover MS, Aluwihare N et al. Smoking and periductal mastitis. BMJ 1993;307:772-3.
  10. Dixon JM, Bundred NJ. Management of Disorders of the Ductal System and Infections. I: Harris JR, ed. Diseases of the Breast. Piladelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000:47-55.
  11. Dixon JM, Ravisekar O, Chetty U et al. Periductal mastitis and duct ectasia: different conditions with different aetiologies. Br J Surg 1996;83:820-2.
  12. Furlong AJ, al-Nakib L, Knox WF et al. Periductal inflammation and cigarette smoke. J Am Coll Surg 1994;179:417-20.
  13. Meguid MM, Oler A, Numann PJ et al. Pathogenesis-based treatment of recurring subareolar breast abscesses. Surgery 1995;118:775-82.
  14. Salmon RJ. [Recurrent breast abscess: role of smoking]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1996;25:242-3.
  15. Schafer P, Furrer C, Mermillod B. An association of cigarette smoking with recurrent subareolar breast abscess. Int J Epidemiol 1988;17:810-3.
  16. Tavassoli FA. Miscellaneous Lesions. I: Appleton & Lange, eds. Pathology of the Breast. Connecticut: Stamford: 1999:792-794.
  17. Bundred NJ, Dixon JM, Chetty U et al. Mammillary fistula. Br J Surg 1987;74:466-8.
  18. Konig A, Lehmann C, Rompel R et al. Cigarette smoking as a triggering factor of hidradenitis suppurativa. Dermatology 1999;198:261-4.
  19. Christensen AF, Al-Suliman N, Nielsen KR et al. Ultrasound-guided drainage of breast abscesses: results in 151 patients. Br J Radiol 2005;78:186-8.