Selvmordsadfærd ved somatiske sygdom

I denne oversigtsartikel gives der et overblik over vores viden om selvmordsadfærd ved somatiske lidelser. Ved brug af Medline er litteratur om risiko for selvmordsadfærd hos patienter med sygdomme som kræft, neurologiske lidelser, hjerte- og lungesygdomme, endokrine sygdomme, gastroentestinale sygdomme, bevægeapparatssygdomme, aids og smertetilstande fundet og vurderet. Der findes gode undersøgelser, som viser en øget selvmordsrisiko ved neurologiske lidelser og kræftsygdomme. For andre sygdomme er vor viden sparsom. Det er vigtigt at være opmærksom på risikofaktorer for selvmordadfærd hos somatisk syge patienter, f.eks. patienter med psykisk lidelse, tidligere selvmordsforsøg og selvmordstanker. Opmærksomheden er især vigtig ved de somatiske lidelser, som giver en øget selvmordsrisiko.

Sammenhængen mellem kronisk somatisk lidelse og selvmordsrisiko er søgt belyst i mange undersøgelser. Kendetegnende for undersøgelserne er en stor variation i kvaliteten og metodevalget. Gennem de senere år er undersøgelserne generelt blevet bedre [1-4] i takt med, at der er lavet bedre sygdoms- og dødsårsagsregistre samt forbedrede undersøgelser af sammenhængen mellem fysiske sygdomme og risikoen for selvmordsadfærd. De statistiske muligheder er desuden blevet forbedret.

Formålet med artiklen er at give en oversigt over den eksisterende viden om selvmordsadfærd ved udvalgte fysiske sygdomme og smertetilstande.

Oversigten er baseret på søgning i Index Medicus på selvmordsadfærd, selvmord og selvmordsforsøg og en række af de omtalte somatiske lidelser gennem en årrække. De sygdomme, hvor sammenhængen mellem sygdom og selvmordsadfærd er mest fyldestgørende beskrevet på baggrund af den fundne litteratur, er inddraget i artiklen.

Metodologiske krav til undersøgelser af fysisk sygdom og selvmordsrisiko

1) God registrering af befolkningens sundhedstilstand, 2) sygdommen veldefineret på baggrund af vedtagne diagnostiske kriterier, 3) kendskab til sygdommens forløb, idet der for en række sygdomme, f.eks. cancersygdomme, er forskel på, hvornår i forløbet risikoen er højest og 4) vurdering af screeningsmulighed ved genetiske sygdomme.

Idealkrav til undersøgelsesdesignet: 1) veldefineret lidelse (diagnostiske kriterier), 2) store populationer (jf. selvmordshyppighed), 3) uselekteret gruppe, 4) valid dødsårsagsregistrering, 5) kontrolgruppen inkluderer hele den relevante baggrundsbefolkning, og 6) anvendelse af relevant statistisk analyse.

Smerter og selvmord

Undersøgelser af denne sammenhæng er belastet af metodologiske problemer herunder definition af smerter og afgrænsning af populationen. I England har man undersøgt en smertepopulation på 6.569 personer [5] og fundet en ca. fem gange forøget risiko for selvmord, ulykker og vold sammenlignet med kontrolgruppen. I undersøgelsen indgik primært personer med udtalte smerter, heraf mange cancerpatienter.

I en oversigtsartikel [6] baseret på 18 undersøgelser af kronisk smerte og selvmordsadfærd påviste man, at selvmordsadfærd er hyppigt forekommende hos smertepatienter.

Kræftsygdomme

Der er foretaget mange undersøgelser af sammenhængen mellem kræft og selvmordsrisiko, især skandinaviske og amerikanske registerundersøgelser baseret på store patientmaterialer [7, 8].

I undersøgelserne har man påvist en forøget risiko for, at kræftpatienter begår selvmord. Risikoens størrelse har varieret hos kvinderne fra en standard mortalitetsratio (SMR) på 0,9-2,2 og hos mændene på 1,3-3,6. I de statistisk bedst bearbejdede undersøgelser har man fundet stor enighed om risikoens størrelse hos mændene (henholdsvis 1,9 og 2,8), men uenighed om, hvorvidt kvinder har en øget selvmordsrisiko.

I enkelte undersøgelser har man påvist en særlig høj selvmordsrisiko ved specielle cancertyper, f.eks. er der fundet en risikoøgning på 35 gange ved spiserørskræft [9]. Endvidere er der påvist en væsentlig forøget selvmordsrisiko i perioden lige efter, at diagnosen er stillet. I en svensk undersøgelse [7] er risikoen forøget op til 16 gange for mændenes vedkommende. I norske og danske undersøgelser [8, 10] har denne risikoforøgelse ikke kunnet genfindes.

Neurologiske lidelser

Næst efter kræftlidelser er de neurologiske lidelser de bedst undersøgte. Mange neurologiske lidelser er forbundet med en øget risiko for at få komplicerende psykiske lidelser f.eks. depressioner.

Multipel sklerose

Der er foretaget en dansk undersøgelse baseret på ca. 5.000 patienter, der var registreret i det danske skleroseregister [2]. SMR for mænd, der blev diagnosticeret før 40-års-alderen, var 3,12, og for kvinder, der blev diagnosticeret før 40-års-alderen, var den 2,12. For patienter, som havde fået diagnosen efter 40-års-alderen, var der ikke nogen forøget selvmordsrisiko. Selvmordsrisikoen var størst i de første fem år, efter at diagnosen var stillet. Den samlede livstidsrisiko for at begå selvmord var ca. dobbelt så stor som hos baggrundsbefolkningen. Denne undersøgelse er blevet fulgt op [11], idet i alt 10.174 patienter, der havde fået multipel sklerose (MS) diagnosticeret i perioden 1953-1996, er blevet fulgt frem til den 1. januar 1999. Også i denne undersøgelse blev der fundet en ca. fordoblet selvmordsrisiko. Selv 20 år efter at diagnosen var stillet, var der en høj selvmordsrisiko. Den samlede selvmordsrisiko for MS-patienter var konstant i perioden 1953-1996.

I en undersøgelse med en svensk population [12] baseret på 122.834 patienter, der blev fulgt fra 1969 til 1996, fandt man samme resultat som i den danske undersøgelse. Feinstein [13] har undersøgt selvmordstanker hos 140 MS-patienter og fundet, at de er forbundet med depression, alkoholmisbrug og social isolation.

Chorea Huntington

I en amerikansk undersøgelse er omfanget af selvmordstanker hos forskellige grupper undersøgt blandt 4.171 personer i the Huntington study Group Database [14]. Patienterne var inddelt i grupper baseret på sygdomsstadier fra raske bærere til alvorligt syge. Blandt patienter, som var raske, havde 9,1% selvmordstanker, i risikogruppen med lette neurologiske tegn havde 19,8% selvmordstanker, og i gruppen mulig sygdom havde 23,5% selvmordstanker. Hos patienter med sikker sygdom havde grupperne i det tidlige stadie af sygdommen høj risiko, herefter faldt risikoen med stigende sygdomssværhedsgrad. Undersøgelsens resultater viser, at risikoen for selvmordstanker er størst, lige før diagnosen stilles, og når sygdommen begynder at medføre tab af selvstændighed. En lignende sammenhæng er fundet i en ungarsk undersøgelse [15].

Chorea Huntington er dominant arvelig, og der kan screenes for sygdommen. Denne problemstilling er undersøgt i et canadisk studie [16] , der var baseret på 4.527 testpersoner. Forskel i antallet af personer, som begår selvmord, foretager selvmordsforsøg eller bliver indlagt på en psykiatrisk afdeling hos de testede er vurderet. Man konkluderede, at adfærden ikke var afhængig af positivt eller negativt testresultat i forhold til sygdommen, men af psykiatrisk anamnese og arbejdsløshed.

Rygmarvslæsioner

De fleste undersøgelser af rygmarvslæsioner er behæftet med metodeproblemer, men der findes dog en enkelt metodologisk god undersøgelse, hvori man har fundet en 4,9 gange forøget selvmordsrisiko hos patienterne [17].

Epilepsi

Epilepsi er en af de bedst undersøgte sygdomme. Den nyeste undersøgelse er foretaget i Sverige og er baseret på 9.061 diagnosticerede epilepsipatienter, hos hvem man fandt en overdødelighed med en SMR på 3,6. For skader og forgiftninger, hvorunder en del selvmord kan regnes, var overdødeligheden svarende til SMR på 5,6 [18]. Man har efterfølgende undersøgt risikofaktorer for selvmord og selvmordsforsøg hos 6.880 diagnosticerede epilepsipatienter og fundet, at selvmordsrisikoen var ni gange forøget hos epilepsipatienter med psykisk lidelse, ti gange forøget, hvis patienten fik antipsykotika, og 16 gange forøget for patienter med sygdomsstart før det 18. år sammenlignet med patienter med sygdomsstart senere i livet. Man har tidligere ment, at epilepsipatienter med temporallapsepilepsi havde en forøget risiko, men denne sammenhæng kunne ikke findes i denne undersøgelse [19].

Selvmordsforsøg og migræne

Breslau et al [20] undersøgte en veldefineret gruppe migrænepatienter og fandt, at risikoen for selvmordsforsøg målt ved odds-ratio for migrænepatienter med aura var 3,0 (1,4-6,6) sammenlignet med risikoen for patienter uden migræne. I en ny undersøgelse har man påvist en seks gange forøget risiko for selvmords- adfærd hos patienter med migræne med aura [21].

Morbus Parkinson

I en dansk undersøgelse blev 485 patienter med mb. Parkinson (PD) fulgt i en knap 20-årig periode [22]. Man fandt en signifikant lavere selvmordsrisiko hos mænd med PD og en selvmordsrisiko hos kvinderne som hos baggrundsbefolkningen. Den lave risiko kunne forklares med den forholdsvise sene debutalder og gode behandlingsmetoder. I en anden undersøgelse [23] med 144.364 patienter med PD er der fundet en ti gange lavere selvmordrisiko end hos baggrundsbefolkningen. Undersøgelsens resultat bekræfter således resultatet af den tidligere undersøgelse.

Apopleksi

Risikoen for selvmord hos apopleksipatienter er vurderet i en dansk undersøgelse, der er baseret på 37.869 apopleksipatienter, der blev fulgt i 17 år. I denne undersøgelse fandt man en 13 gange forøget selvmordsrisiko hos kvinder under 60 år og en ca. seks gange forøget risiko hos mænd under 60 år. For ældre patienter var selvmordsrisikoen kun forøget i beskedent omfang, 1,5-2 gange. Den øgede selvmordsrisiko hos kvinderne kan bl.a. forklares med en større depressionsrisiko for kvinder efter apopleksi [24].

I en senere dansk undersøgelse [25] genfandt man en ca. fordoblet selvmordsrisiko. Man fandt også en øget selvmordsrisiko hos patienter under 50 år, SMR 2,85, den var således ikke så høj som i den tidligere undersøgelse. Selvmordsrisikoen var højest i de første fem år, efter at diagnosen var stillet, og højest for personer, som hurtigt blev udskrevet fra sygehuset.

Mental retardering

Gunnell et al [26] har undersøgt sammenhængen mellem lav intelligens og øget selvmordsrisiko. Undersøgelsen er baseret på 987.308 mænd, der var indkaldt til session. Undersøgelsen viste, at mænd med lav intelligens havde en 2-3 gange forøget selvmordsrisiko sammenlignet med mænd med høj intelligens.

Patja et al [27] undersøgte i Finland en population af personer med mental retardering. Man fandt, at kvinder med mental retardering havde en selvmordsrisiko som baggrundsbefolkningen, hvorimod mændene havde en væsentlig lavere selvmordsrisiko end baggrundsbefolkningen. De personer, som begik selvmord, havde en let retardering og samtidig psykisk lidelse. Dette kan forklare forskellen i den svenske og den finske undersøgelse, idet der dog også er tale om grupper med intelligensproblemer af væsentlig forskellig sværhedsgrad.

Hjerte- og lungelidelser

I en amerikansk undersøgelse indgik der 350.000 mænd, som blev fulgt gennem 12 år [28]. I denne undersøgelse blev der fundet en 1,6 gange større risiko for selvmord hos mænd med et lavt kolesteroltal. I en metaanalyse fandt man, at personer med et lavt kolesteroltal havde en øget risiko for at dø af andre sygdomme end hjertesygdomme, herunder selvmord [29]. Der er mange usikkerhedsmomenter i sådanne undersøgelser, og en sikker konklusion foreligger ikke.

I to amerikanske undersøgelser har man vurderet sammenhængen mellem astmalidelser og selvmordsrisiko [30]. I en undersøgelse af selvmordstanker indgik der 1.285 amerikanske unge astmapatienter på 9-17 år. Astmapatienterne havde en ca. tre gange forøget risiko for selvmordstanker sammenlignet med andre unge.

I en anden amerikansk undersøgelse med voksne blev der fundet en tilsvarende sammenhæng mellem selvmordstanker og selvmordsforsøg også efter kontrol for psykisk lidelse. Resultaterne af disse to undersøgelser kunne indicere, at det at have en astmalidelse selvstændigt øger risikoen for selvmordsadfærd.

Tarmsygdomme

Sygdomme i tarmkanalen, mb. Chrohn og colitis ulcerosa, rammer ofte yngre mennesker, og mb. Chrohn giver en øget depressionstendens. I en italiensk undersøgelse [31] har man ikke kunnet påvise en signifikant øget selvmordsdødelighed blandt patienter med mb. Chrohn eller colitis ulcerosa. Der var dog en tendens til øget selvmordsdødelighed. I en dansk undersøgelse med colitis ulcerosa-patienter fandt man en forøget risiko for selvmord, men kun blandt kvinder [32].

Lever- og nyretransplanterede

Riether & Mahler [33] har beskrevet fire tilfælde, hvor levertransplantationspatienter har forsøgt eller har begået selvmord, og advokerer for, at man forud for en transplantation er yderst opmærksom på psykiske problemer hos potentielle recipienter.

Man har fundet, at patienter med nyresvigt har en øget selvmordsrisiko, størrelsen af risikoen er usikker bl.a. pga. metodeproblemer i de foretagne undersøgelser. Det er et problem, at levertransplantation og nyretransplantation er to sjældne hændelser. I undersøgelserne har man ikke fundet nogen forskel i undersøgelsesresultatet hos transplanterede patienter i forhold til ikketransplanterede. Dette er søgt forklaret med, at en nyretransplantation er forbundet med livslang medicinsk behandling og kontrol samt usikkerhed om nyrens funktion. Det anbefales, at psykosociale forhold hos denne patientgruppe vurderes nøje forud for en eventuel transplantation [34].

Diabetikere

En dansk undersøgelse [35] er baseret på 1.682 mænd med insulinkrævende diabetes (IDDM). Tolv af mændene havde begået selvmord, og man fandt i undersøgelsen, at mænd i alderen 20-24 år havde en forøget selvmordsrisiko, idet SMR var 2,98. For hele gruppen var der en næsten signifikant forøget selvmordsrisiko (SMR: 1,6-0,05 < p < 0,01). I undersøgelsen blev det endvidere konkluderet, at antallet af selvmord hos patienter med IDDM kan være underestimeret, begrundet i det store antal patienter, som er døde af ukendte årsager.

Bevægeapparatslidelser

Hos patienter med bev ægeapparatslidelser har interessen især samlet sig om gigtlidelser og amputationer, især beskrevet via undersøgelser af soldater efter anden verdenskrig. I en finsk undersøgelse [36] har man kunnet påvise en øget sammenhæng mellem depression, selvmordsforsøg og selvmord hos patienter med reumatoid artritis, hvilket bekræfter ældre undersøgelsers resultater. Resultaterne af en engelsk undersøgelse med 300 patienter med systemisk lupus erytomatosis har peget på nødvendigheden af opmærksomhed på selvmordsrisiko for denne patientgruppe, især hos patienter med neuropsykiatriske manifestationer [37].

Aids

Allerede kort efter, at sygdommen aids var blevet kendt, fandt Marzuk et al [38], at selvmordsrisikoen hos mænd var 36 gange højere end hos baggrundsbefolkningen. Vilkårene for aids-patienter har ændret sig siden disse første undersøgelser af selvmordsrisikoen. Coté et al fandt i 1992 [39], at selvmordsrisikoen for patienter med aids var 7,4 gange forhøjet. Risikoen var faldende over tid, hvilket forfatterne tog som bekræftelse på, at behandlingsmulighederne var bedret. Marzuk har igen undersøgt selvmordsrisikoen blandt hiv-positive i New York i 1991-1993 [39] og fundet, at hiv-inficerede har mange andre risikofaktorer for selvmord f.eks. stofmisbrug. Komiti et al foretog en gennemgang af den eksisterende litteratur om selvmordsrisiko hos hiv/aids-patienter [40]. Man fandt, at selvmordsrisiko hos patientgruppen er i overensstemmelse med, hvad man finder hos mange andre med kroniske somatiske lidelser. Aids-patienter har dog ofte mange andre problemstillinger af psykiatrisk, misbrugsmæssig og social karakter, som det er vanskeligt at tage højde for i undersøgelserne.

En systematisk oversigt over de undersøgte sygdomme og den dokumenterede selvmordsrisiko fremgår af Tabel 1 .

Konklusion

Selvmordsadfærd kan for det enkelte menneske betragtes som en konsekvens af, at livet er blevet ubærligt. Tærsklen for det enkelte menneske varierer meget, hvorfor der næppe kan findes en isoleret årsag til, at et menneske vælger at tage sit eget liv. Den faglige opgave består i at kunne forudsige, hvornår det enkelte menneske er nået sin tærskel og at kunne sætte ind med den relevante hjælp. I denne gennemgang af litteraturen om somatiske lidelser og selvmordsrisiko er det påvist, at en lang række lidelser er forbundet med en øget risiko for selvmordsadfærd.

Det fremgår, at der foreligger rimelig god dokumentation for sammenhængen mellem selvmordsrisiko og somatisk sygdom ved en række neurologiske lidelser og kræftlidelser, hvorimod der ved f.eks. hjertelidelser, lungelidelser og bevægeapparatslidelser, som rammer mange mennesker, er væsentligt færre og dårlige undersøgelser af problematikken.

At betragte selvmordsadfærd som et udelukkende psykiatrisk problem er, set i lyset af de mange undersøgelser, der trods alt findes om de somatiske lidelser, en forenklet synsvinkel på problemet. Mange undersøgelser viser også, at selv når der er taget højde for en evt. psykiatrisk problematik, består den forhøjede selvmordsrisiko. I den forbindelse er det vigtigt at være opmærksom på faresignaler hos somatisk syge patienter som f.eks. tilstedeværende psykisk lidelse, f.eks. depression og angst, tidligere selvmordsforsøg, selvmordstanker, følelse af håbløshed, smerter, krisereaktion, sociale forhold (familie, fritid, arbejde og økonomi) og tidspunkt i forhold til, hvornår diagnosen er stillet. Skal man forebygge nogle af disse selvmord gælder følgende: 1) For det første må man være klar over, at også somatisk syge mennesker kan have en øget selvmordsrisiko, 2) man må være opmærksom på depressioner og smertetilstande og behandle disse adækvat, og 3) man må interesse sig for de socialmedicinske konsekvenser af sygdom hos patienten og drage omsorg for at inddrage relevante samarbejdspartnere, socialrådgiver etc.

Elsebeth Stenager , Psykiatrisk Afdeling P, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: elsebeth.nylev.stenager@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 2. juni 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Stenager EN, Stenager E. Suicide in patients with neurological diseases. Arch Neurol 1992;49:1296-303.
2. Stenager EN, Stenager E, Koch-Henriksen N et al. Multiple sclerosis and suicide. J Neurol Neurosur Psychiatr 1992;55:542-5.
3. Stenager EN, Stenager E. Disease, pain and suicidal behaviour. New York: The Haworth Press, 1997.
4. Hawton K, Harriss L, Zahl D. Deaths from all causes in a long-term follow-up study of 11583 deliberate self-harm patients. Psychol Med 2006;10:1-9.
5. Macfarlane GJ, McBeth J, Silman AJ. Widespread body pain and mortality: prospective population based study. BMJ 2001;323:662-5.
6. Fishbain DA. The assoication of chronic pain and suicide. Sem Clin Neuropsychiatr 1999;4:221-7.
7. Allebeck P, Bolund C, Ringbäck G. Increased suicide rate in cancer patients. J Clin Epidemiol 1989;42:611-6.
8. Yousaf U, Christensen ML, Engholm G et al. Suicides among Danish cancer patients. Br Jour Cancer 2005;92:995-1000.
9. Innos K, Rahu K, Rahu M et al. Suicides among cancer patients in Estonia: a population-based study. Eur Jour Cancer 2003;39:2223-8.
10. Hem E, Loge JH, Haldorsen T et al. Suicide risk in cancer patients from 1960-1999. J Clin Oncol 2004;22:4209-16.
11. Brønnum-Hansen H, Stenager E, Stenager EN et al. Suicide among Danes with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2005;76:1457-9.
12. Fredrikson S, Cheng Q, Jiang GX et al. Elevated suicide risk among patients with multiple sclerosis in Sweden. Neuroepidemiol 2003;22:46-52.
13. Feinstein A. An examination of suicidal intent in patients with multiple sclerosis. Neurol 2002;59:674-8.
14. Paulsen JS, Hoth KF, Nehl C et al. Critical periods of suicide risk in Huntington's disease. Am J Psychiatr 2005;162:725-31.
15. Baliko L, Csala B, Chopf J. Suicide in Hungarian Huntington's disease patients. Neuroepidemiol 2004;23:258-60.
16. Almquist EW, Bloch M, Brinkman R et al. A Worldwide assessment of the frequency of suicide, suicide attempts, or psychiatric hospitalization after predictive testing for Huntington's disease. Am J Hum Gen 1999;64:1293-304.
17. DeVivo Mj, Blask KS, Scott Richards J et al. Suicide following spinal cord injury. Parapl