For sen behandling af neurosyfilis kan få alvorlige konsekvenser

Neurosyfilis er en sjælden manifestation af syfilis. Symptomerne kan f.eks. være kranienervedysfunktion, ændret mental tilstand og auditive anomalier [1].

Syfilis skyldes infektion med bakterien Treponema pallidum. Sygdommen stadieinddeles i primær, sekundær, tidlig latent, sen latent – herunder latent syfilis af ukendt varighed – og tertiær syfilis. Smitte sker typisk ved seksuel kontakt og kan ske ved hud til hud-kontakt, slimhinde til slimhinde-kontakt og hud til slimhinde-kontakt med en inficeret person samt kontakt med in-
ficeret blod. Smitte kan også ske fra mor til barn ved transplacental infektion eller ved kontakt med syfilitiske læsioner under fødslen. Smitte ved blodtransfusion er sjældent forekommende.

Forekomsten af syfilis har været i stigning siden årtusindskiftet og er i Danmark mest udbredt blandt mænd, der har sex med mænd (MSM), hvoraf en del
af de smittede er koinficeret med hiv [2].

SYGEHISTORIE

En 36-årig tidligere rask MSM opsøgte en kønssygdomsklinik for at blive testet for hiv og syfilis. Han havde forinden haft episoder med trykken for ørerne, let kutan sensibilitet og ledsmerter. På penis var der et lille rundt og uømt sår, hvorfra der blev taget en podning til påvisning af herpes simplex-virus.

Patienten opsøgte imidlertid en testenhed for at få en kviktest for syfilis, da han ønskede et hurtigt svar. Kviktesten var positiv for syfilis, og han blev henvist til kønssygdomsklinikken, hvor svaret på blodprøven for syfilis forelå, og den viste en rapid plasma reagin (RPR) på 32, hvilket bekræftede en syfilisinfektion. Hiv-testen og podningen var begge negative.

Da han havde fået balanceproblemer, svimmelhed og kraftig forværring af en eksisterende tinnitus, fik man mistanke om neurosyfilis. Et erytematøst, makulopapuløst og ikkekløende udslæt i ansigtet og på overkroppen var også fremkommet. En neurolog blev kontaktet med henbilk på videreudredning, og der blev rekvireret en subakut henvisning til en neurologisk afdeling. Patienten blev hjemsendt uden behandling og måtte afvente en indkaldelse.

Først på tiendedagen efter sit første besøg i kønssygdomsklinikken blev patienten lumbalpunkteret i neurologisk regi, og ved første måling af cerebrospinalvæsken (CSV) fandt man et forhøjet celletal og proteinniveau (Tabel 1), hvilket var forenligt med neurosyfilis. Patienten blev indlagt og fik behandling med intravenøs injektion af benzylpenicillin i 14 dage. Under indlæggelsen fluktuerede hans symptomer på neurosyfilis, og der udvikledes defluvium (Figur 1).

En måned efter udskrivelse kontaktede han atter kønssygdomsklinikken, da han havde haft ubeskyttet analt samleje og fået recidiv af sine debutsymptomer på neurosyfilis. Der blev taget blodprøver til undersøgelse for hiv og syfilis, og han blev sat i empirisk tabletbehandling med doxycyclin 200 mg × 2 dagligt i 28 dage på mistanke om en insufficient behandlet neurosyfilisinfektion. Hiv-testen var negativ, og RPR var otte.

Efter to uger kontaktede patienten igen klinikken med forværrede symptomer trods behandling med antibiotika. Der blev taget en lumbalpunktur, og måling af CSV viste et markant fald i celletallet. Der kunne hverken påvises en insufficient behandlet neurosyfilis eller reinfektion.

DISKUSSION

Neurosyfilis er svær at diagnosticere, da der ikke er definitive kriterier for denne tilstand. Ligeså kan neurologiske komplikationer ved en syfilisinfektion fejlagtigt forbindes med det tertiære stadie, som typisk er karakteriseret ved tabes dorsalis og demens. Studier [3, 4] har vist, at T. pallidum penetrerer blod-hjerne-barrieren tidligt i infektionen, hvorfor neurosyfilis kan forekomme i alle syfilisstadier [5].

Hvis neurologiske symptomer vurderes at være relateret til en syfilisinfektion, bør der foretages lumbalpunktur på vid indikation – også i tilfælde af mistanke om behandlingssvigt.

Selvom neurosyfilis forekommer sjældent, bør tilstanden haves in mente ved et klassisk symptomkompleks med balanceproblemer, svimmelhed, tinnitus og det, at patienten tilhører en højrisikogruppe for syfilissmitte.

Sygehistorien illustrerer vigtigheden af hurtig diagnostik i form af lumbalpunktur og behandling, da forsinkelse af disse kan resultere i en vedblivende forværring af en allerede eksisterende tinnitus.

Korrespondance: Jacob Tolstrup.
E-mail: jacobpeter.tolstrup@gmail.com

Antaget: 29. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. marts 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk