Sjælden dislokering af caput humeri ved proksimal humerus-fraktur

Proksimal humerus-fraktur udgør ca. 6% af alle
frakturer hos voksne, og af disse er kun ca. 3% firepartsfrakturer. Disse er samtidig de sværeste at behandle.

Skulderleddets anatomiske kompleksitet, funktion og bevægelsesmønster gør, at der endnu ikke findes et fyldestgørende klassifikationssystem. Mest anerkendt og brugt i dag er Neer- eller AO-klassifika-
tionen. Ifølge Neers klassifikationssystem er den omtalte fraktur i denne sygehistorie en type 6, firepartsluksationsfraktur [1]. Ved denne frakturtype er der stor risiko for avaskulær caputnekrose, og der er generelt konsensus om, at forskudte firepartsfrakturer hovedsagelig behandles operativt.

SYGEHISTORIE

En 44-årig kvinde, der havde et overforbrug af alkohol med 5-7 genstande dagligt og havde haft flere tidligere frakturer i forbindelse med fald, besvimede på vej ud af sengen og pådrog sig en proksimal humerusfraktur (Figur 1). Caput var beliggende anteriormedialt for processus coracoideus, mellem subscapularis- og pectoralismuskulaturen og kunne palperes over pectoralismuskulaturen. Forud for faldet havde patienten haft influenzalignende symptomer, og under indlæggelsen blev der påvist urosepsis med Escherichia coli.

Pga. bruddets beskaffenhed, blev der fundet indikation for operation med hemialloplastik, hvilket blev udskudt en måned pga. patientens bakteriæmi.

Operativt blev der anvendt deltopektoral adgang, forlænget proksimalt hen over klaviklen for bedre adgang til det dislokerede caput humeri. Vena cephalica var obliteret og således læderet i forbindelse med faldet. Tuberculum minor og major var fraktureret, men der var intakt subscapularis- og kapseltilhæftning.

Caput humeri var beliggende medialt for conjoined tendon (biceps og coracobrachialissenerne) med kanten op over denne og hvilende mod coraco

DISKUSSION

Blodforsyningen til caput humeri varetages i høj grad via ascenderende kar fra a. circumflexa humeri anterior og posterior, der udgår fra a. axillaris med adskillige anastomoser i området.

lokeret frem til medialt for conjoined tendon. Ved

retning af de muskler, der insererer på de respektive knoglefragmenter. Caput lukserer sædvanligvis gennem kapslen og via den muskulære og bløde del af subscapularissenen. I forbindelse med en fraktur af denne type bliver blodforsyningen til caput komplet afbrudt.

Neers firepartsfrakturer type 4-6 kan behandles med enten skinne eller hemialloplastik. Valget afhænger bl.a. af risikoen for iskæmi af caput. Man har i undersøgelser fundet en positiv prædiktiv risiko på 97% for iskæmi ved intrakapsulære frakturer, hvis den metafysale caputforlængelse er < 8 mm, dislokering af skaftet i forhold til caput er > 2 mm og brudtypen er firefragmentær [2-4]. Ligeledes er det nødvendigt at vurdere muligheden for stabil og nær

anatomisk osteosyntese. Dette kan være svært at opnå hos patienter med høj alder, lang tid mellem traume og operation samt dårlig knoglekvalitet [2, 4]. Ved skinneosteosyntese er der større risiko for

caputnekrose, skrueperforation af caput og postoperative komplikationer, der medfører revision samt større smerter end ved hemialloplastik [3]. Patienter, der er opereret med osteotomi primært, er endvidere i risiko for at få et dårligere resultat ved sekundær hemialloplastik [5]. Den unge alder hos patienten i sygehistorien kunne have talt for ledbevarende operation, men vurderet ud fra de øvrige faktorer, og særligt at caput var dislokeret ekstrakapsulært og uden blodforsyning, var der stor risiko for avaskulær caputnekrose og derfor indikation for primær hemialloplastik.

KORRESPONDANCE: Jacob Løgstrup Lagoni, Åvej 24, 4000 Roskilde.
E-mail: jacoblagoni@hotmail.com

ANTAGET: 13. november 2012

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. januar 2014

INTERESSEKONFLIKTER: