Skal alle pleurale empyemer henvises til thoraxkirurgisk operation?

Pleuralt empyem defineres som pus i pleura oftest i
relation til en pneumoni. Behandlingen spænder fra antibiotika og pleurocentese med aspiration over pleuradræn med NaCl-skyl eller fibrinolytika (grisehalekatetre såvel som kirurgiske pleuradræn) til thoraxkirurgi i form af thorakoskopi eller thorakotomi.

Klinisk opdeles empyem i tre stadier: 1) Ekssudativt stadie eller simpel parapneumonisk effusion med steril effusion som følge af inflammation af pleura viscerale. Effusionen er ofte lille. Væsken er klar og strågul, og graden af inflammation er lav (få leukocytter). pH > 7,2. 2) Fibropurulent stadie eller kompliceret parapneumonisk effusion: Der er forekomst af bakterier med inflammation i pleurahulen. Effusionen bliver ofte betydelig. Fibrintråde og begyndende septadannelse kan ses ved UL-skanning. Pleuravæsken er oftest let skyet. pH < 7,2. 3) Fortykket pleura (fibrocortex) med egentlig pusdannelse. Kan overgå til en kronisk form med lungerestriktion og lungevolumen tab.

Hos voksne patienter er der konsensus om, at behandlingen af stadie 1 er medicinsk/lungemedicinsk med antibiotika og aspiration – eventuelt dræn i form af grisehalekateter med NaCl-skyl. Ved stadie 3 er behandlingen thoraxkirurgisk, hvis ellers patienten tåler en operation. Ved stadie 2 mangler der konsensus om den optimale behandling. Dette kompliceres ydermere af, at patienter med pleuralt empyem kan være indlagt på såvel fælles akutmodtagelser som medicinske, lungemedicinske og thoraxkirurgiske afdelinger. Disse afdelinger har forskellig tilgang til anlæggelse af såvel grisehalekateter som kirurgisk dræn.

I et nyligt publiceret Cochranestudie [1] undersøgte man hos patienter med pleuralt empyem evidensen for thoraxkirurgisk intervention med oprensning og dekortikering over for ikkekirurgisk behandling i form af pleuradrænage med dræn og instillering af fibrinolytika. Den overordnede konklusion var, at der ikke var forskel i komplikationsraten og mortaliteten, og at kirurgisk intervention tilsyneladende forkortede indlæggelsestiden, mest udtalt for voksne patienter. Desværre kunne der kun inkluderes otte randomiserede forsøg med i alt 391 patienter, hvoraf de seks forsøg var med i alt 301 børn, og to var med i alt 90 voksne. Forfatterne tager derfor forbehold for deres konklusioner og kalder evidensen moderat til lav på grund af det lave antal patienter og inhomogeniteten undersøgelserne imellem.

Det er derfor svært på baggrund af denne undersøgelse at ændre strategi, og det anbefales at fastholde strategien med effektiv drænage og skyl som guldstandard. Det betyder, at alle pleuraeffusioner på nær ubetydelige parapneumoniske effusioner dræneres med henblik på diagnostisk afklaring og for at lette patientens respiratoriske symptomer. Dette bør kunne gøres på alle medicinske afdelinger inklusive fælles akutmodtagelser.

På de lungemedicinske afdelinger, som står for den videre behandling af patienterne med empyem, bør man kunne: 1) drænere med et stort grisehalekateter UL-vejledt (≥ 10 F), 2) udtømme væsken og 3) skylle sufficient på grisehalekateteret.

Følgende principper gælder: anlæggelse af grisehalekateter med stor kaliber (≥ 10 F UL-vejledt om
muligt) så hurtigt som muligt (< 24 timer). Septae i empyemet er ikke kontraindikation for anvendelse af grisehalekateter. Et supplerende grisehalekateter kan være nødvendigt ved udrænerede ansamlinger Der skylles mindst 2-3 gange dagligt på drænet (kun konsensus om brug af NaCl), og drænet bibeholdes, indtil der er klart skyllevand, klinisk fremgang og billeddiagnostisk opklaring. Større drænkaliber (24-32 F) kan være nødvendigt ved: 1) tykt pus, og 2) hvis der er et velbeliggende grisehalekateter i en ansamling, som stadig ikke udtømmes. Ved insufficient drænage og/eller manglende klinisk fremgang bør der ske hurtig konference (maksimalt 5-7 dage) med en thoraxkirurgisk afdeling med henblik på operationsindikation.

Skal det overordnede spørgsmål besvares uden forbehold, må der derfor udføres flere veldesignede randomiserede forsøg, hvilket vi forhåbentlig kan bidrage med i Danmark, idet der arbejdes på et nationalt forsøg med den voksne patientgruppe initieret af Dansk Thoraxkirurgisk Selskab og Dansk Lungemedicinsk Selskab.

I mellemtiden må vi hjælpes ad med at følge de retningslinjer [2, 3], som allerede foreligger.

Korrespondance:
Jesper Ravn, Lungesek-
tionen, Thoraxkirurgisk
Afdeling, Rigshospitalet. E-mail: jesper.ravn@regionh.dk

Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk