Stranguleret retroflekteret gravid uterus behandlet succesfuldt med koloskopi

Retroflekteret uterus findes hos ca. 15% af kvinderne [1, 2]. Under en graviditet vil den retroflekterede uterus i de fleste tilfælde spontant migrere ud af det lille bækken. Fundus uteri forbliver sjældent under promontoriet, hvorved uterus stranguleres med efterfølgende meget varierende symptomer.

Stranguleret retroflekteret uterus er i litteraturen kun beskrevet kasuistisk, på trods af at tilstanden ses med en incidens på helt op til 1/3.000 graviditeter [1-5].

Symptomer på stranguleret retroflekteret uterus forekommer typisk i andet trimester og er hyppigst relateret til urinvejene, sjældnere til gastrointestinalkanalen, men der er beskrevet rariteter som f.eks. uterusruptur [1].

Risikoen for, at den retroflekterede uterus strangulerer, forøges ved patologi i genitalia interna, herunder fibromyoma uteri, endometriose og adhærensdannelse [2].

Behandling af en stranguleret uterus kan være passiv med bl.a. repetitive stillingsændringer. I de seneste kasuistiske beretninger er tilstanden korrigeret succesfuldt vha. koloskopi [1].

SYGEHISTORIE

En 36-årig kvinde, gravida 7, partus 4 blev ved gestationsalder 15 uger + 5 dage akut indlagt på en gynækologisk afdeling pga. smerter i nedre abdomen og pludseligt indsættende urinretention. Patienten blev ved indlæggelsen engangskateteriseret for 700 ml klar urin, hvilket lindrede smerterne. Hun blev efterfølgende indlagt til observation. Ved en gynækologisk undersøgelse fandt man cervix lejret højt, lige bag symfysen. En abdominal ultralydskanning viste et intrauterint levende foster svarende til gestationsalder 15 uger + 5 dage og blæren trukket højt op på uterus' »forvæg«. Cervix uteri var beliggende højt bag symfysen og fundus uteri i fossa Douglasi.

Patienten blev observeret under indlæggelsen, og blæren blev tømt vha. steril intermitterende kateterisering. Efter to døgns indlæggelse var der fortsat ingen spontan vandladning. Ved en magnetisk resonans (MR)-skanning bekræftedes diagnosen stranguleret retroflekteret uterus (Figur 1 ), og man fandt flere intramurale uterusfibromer, hvoraf den største målte 6 cm i diameter.

Ved gestationsalder 16 uger + 0 dage forsøgte man med patienten i spinal anæstesi efterfulgt af anlæggelse af kateter à demeure (KAD) først ultralydvejledt manuel replacering af uterus ved rektovaginalt at applicere et digitalt tryk på fundus uteri for at flytte den ud af det lille bækken. Dette lykkedes ikke. Efterfølgende blev hun lagt i venstre sideleje mhp. koloskopi. Koloskopet blev problemfrit indført til colon transversum. Fundene var normale, fraset initial og kortvarig relativ forsnævring i colon sigmoideum ca. 30 cm fra anus. Ved en vaginal eksploration umiddelbart efter koloskopien fandt man cervix sakralt lejret, og en transabdominal ultralydskanning viste ændrede og normale anatomiske forhold samt et levende foster.

Ved ophør af spinalanæstesien seponeredes KAD, og man afventede spontan vandladning. Godt tre timer efter seponering af KAD havde patienten normal vandladning uden urinretention. Hun blev udskrevet knap ét døgn efter proceduren efter fornyet transabdominal og vaginal ultralydskanning, der viste normale forhold.

Ved misdannelsesskanning ved gestationsalder 19 uger + 5 dage var der fortsat normale forhold.

DISKUSSION

Stranguleret retroflekteret uterus er en sjælden tilstand, der bør haves in mente hos gravide, der får pludseligt indsættende urinretention efter 12. graviditetsuge. Symptomerne, der er relateret til de anatomiske forandringer ved tilstanden, kan spontant regrediere med risiko for at returnere uger senere. Tidlig diagnostik er nødvendig for at opnå succesfuld intervention, og MR-skanning er velegnet til at bekræfte tilstanden med [2].

Hvis tilstanden ikke korrigeres, kan den kompromittere blodforsyningen i a. uterina og medføre risiko for blødning, abort, oligohydramnios og væksthæmning af fosteret samt hindre vaginal fødsel [1].

Hvis tilstanden er uerkendt til termin, vil den derfor hyppigt medføre sectio med høj risiko for iatrogen blærelæsion og incision af vagina [1].

Koloskopi hos gravide kvinder er meget sikker og indebærer kun en minimal risiko [4]. Koloskopi er meget effektiv i behandling af stranguleret retroflekteret uterus og er i publicerede kasuistikker refereret at være 100% succesfuld op til 22. graviditetsuge [1, 3].

Undersøgelsen bør foretages af en erfaren endoskopør, hvis såvel passiv som manuel reponering er mislykkedes [4]. Risikoen for perforation af colon er forventelig ikke større end ved almindelig diagnostisk koloskopi [3].

Formodentlig er det sufficient anæstesi, sideleje og iatrogen luft i colon sigmoideum, der kan reponere den strangulerede uterus.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Henrik Frederiksen Højgaard, Seest Bakke 60, 6000 Kolding. E-mail: h.hojgaard@dadlnet.dk

ANTAGET: 22. maj 2012

FØRST PÅ NETTET: 23. juli 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Dierickx I, van Holsbeke C, Mesens T et al. Colonoscopy-assisted reposition of the incarcerated uterus in mid-pregnancy: a report of four cases and a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;158:153-8.
2. Grossenburg NJ, Delaney AA, Berg TG. Treatment of a late second-trimester incarcerated uterus using ultrasound-guided manual reduction. Obstet Gynecol 2011;118:436-9.
3. Seubert DE, Puder KS, Goldmeier P et al. Colonoscopic release of the incarcerated gravid uterus. Ob stet Gynecol 1999;94:792-4.
4. Siddiqui U, Denise PD. Flexible sigmoidoscopy and colonoscopy during pregnancy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006;16:59-69.
5. Wang L, Wang J, Huang L. Incarceration of the retroverted uterus in the early second trimester performed by hysterotomy delivery. Arch Gynecol Obstet (e-pub ahead of print) 31. jan 2012.