Svær makrocytær anæmi og sekundær hyperparatyroidisme hos en veganer

Vegetarianere og især veganere har en øget risiko for at få anæmi på grund af vitamin- og/eller mineralmangel. Specielt ses der mangel på B₁₂-vitamin (cobalamin), som kun kan tilføres kroppen via animalsk føde. B₁₂-vitamin er vigtig for både dannelsen af røde blodceller og opretholdelsen af normal nervefunktion [1-3].

SYGEHISTORIE

En 39-årig mand blev indlagt på en fælles akutmodtagelse pga. svær anæmi med et hæmoglobinniveau i blodet på 3,8 mmol/l. Han havde bemærket tiltagende træthed, svimmelhed og åndenød ved anstrengelse over det seneste par uger. Der havde ikke været nogen synlig blødning. Objektivt var han meget bleg og kold i huden, og han havde let samtaledyspnø. Ved en rektaleksploration fandt man normalfarvet afføring. Ved en supplerende kostanamnese fremkom det, at patienten overholdt en strikt veganerdiæt og aldrig spiste kød, æg eller mejeriprodukter. For det meste spiste han kun pasta, ris og sparsomme mængder grøntsager. Han angav ingen neurologiske symptomer.

Blodprøver viste en udtalt makrocytær anæmi (Tabel 1). Mængden af B₁₂-vitamin i blodet var umåleligt lavt, mens niveauet af folat var normalt. Laktatdehydrogenaseniveauet var markant forhøjet, og bilirubinniveauet var let forhøjet, hvilket tydede på hæmolyse (Tabel 1). Der blev ordineret to portioner blod (SAG-M) og påbegyndt behandling med B₁₂-vitamin, først 1 mg som injektion intramuskulært (engangsdosis), herefter 1 mg dagligt i tabletform. Ved en kontrol ti dage senere sås en markant stigning i antallet reticulocytter i blodet. En måned efter indlæggelsen var hæmoglobinniveauet i blodet næsten normaliseret, og patienten var i velbefindende.

På grund af kostanamnesen blev der taget supplerende blodprøver. Man opdagede herved en svær D-vitaminmangel med hypokalcæmi og sekundær hyperparatyroidisme, som blev behandlet med tilskud af D-vitamin (Tabel 1). Niveauet af jern, magnesium og zink i blodet var normalt. Der blev ikke foretaget yderligere undersøgelser til udredning for neuropati eller knoglesygdom.

DISKUSSION

Nogle vegetarianere spiser mælkeprodukter (laktovegetarianere) eller både mælke- og ægprodukter (lakto-ovo-vegetarianere), mens andre helt undgår animalsk føde (veganere). Mangel på B₁₂-vitamin er et hyppigt problem i alle grupper, men risikoen er størst for veganere [1-3]. I et studie blev der hos 83% af veganerne og hos 68% af laktovegetarianerne/lakto-ovo-vegetarianerne fundet forhøjet metylmalonatniveau, som er en markør for kobalaminmangel [1].

I en oversigtsartikel fra 2013 med 18 studier, hvor B₁₂-vitaminmangel blandt vegetarianere blev identificeret ved måling af metylmalonat og/eller holotranscobalamin II, blev der fundet tegn til B₁₂-vitaminmangel hos 62% af de gravide kvinder, 25-86% af børnene, 21-41% af de unge og 11-90% af de ældre [2]. Den store variation i studiernes resultater skyldes forskellige definitioner af B₁₂-vitaminmangel, forskellig forekomst af rene veganere samt forskellig anvendelse af kosttilskud i studiepopulationerne [2].

I nogle udenlandske artikler anbefales det, at alle vegetarianere bør screenes for B₁₂-vitaminmangel [1, 3], og det diskuteres, om B₁₂-vitamin bør tilsættes fødevarer, der konsumeres af vegetarianere [2, 3]. For veganeres vedkommende mener eksperter, at der er et klart behov for B₁₂-vitamintilskud for at undgå udvikling af anæmi og nerveskader [2, 3]. En vitaminpille, som indeholder mindst seks mikrogram B₁₂-vitamin, vurderes at være nok til at dække dagsbe-
hovet for både veganere og vegetarianere [4]. Der foreligger dog ingen klare danske retningslinjer for forebyggende behandling eller screening af veganere og vegetarianere.

Patienten i sygehistorien havde ud over mangel på B₁₂-vitamin også svær D-vitaminmangel med sekundær hyperparatyroidisme. Det kunne have været interessant at vurdere hans knogletæthed ved dexa-skanning, men vi mente ikke, at det ville påvirke behandlingen. I et lille, finsk studie har man tidligere påvist, at veganere på de nordlige breddegrader ikke har et tilstrækkeligt indtag af D-vitamin til at kunne opretholde normale D-vitaminniveauer i løbet af vinteren, hvilket kan føre til forhøjede niveauer af parathyroideahormon og lavere knoglemineraltæthed [5].

Vi ønsker med denne kasuistik at formidle tre budskaber: 1) En grundig kostanamnese er vigtig ved udredning af anæmi og neurologiske symptomer. 2) Patienter, der overholder veganerdiæt, bør anbefales tilskud af både B₁₂- og D-vitamin. 3) Ved kontakt med patienter, der er lakto- eller lakto-ovo-vegetarianere og ikke tager kosttilskud med B₁₂-vitamin, bør tærsklen for undersøgelse for B₁₂-vitaminmangel være lav.

Korrespondance: Elizabeth Siren Bjerga Førland, Kredsløbscenteret, Sygehus Sønderjylland, Kresten Philipsens Vej 15, 6200 Aabenraa.
E-mail: elizabethforland@gmail.com

Antaget: 21. april 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. august 2015

Interessekonflikter: