Temporalisforlængelsesmyoplastik til behandling af kronisk facialisparese

Facialisparese ses idiopatisk eller som et symptom på en række sygdomme (f.eks. tumorer, traumer og infektioner). Den årlige incidens af facialisparese er ca. 70 pr. 100.000, og prognosen afhænger af den tilgrundliggende årsag. Hovedparten af patienterne med idiopatisk facialisparese opnår spontan remission, mens remissionen ved andre ætiologier er varierende. 10-15% har vedvarende deficit, som består ud over 18 måneder [1].

Bestående følger efter facialisparese kan behandles kirurgisk enten statisk eller med en dynamisk reanimation. Dynamisk reanimation består af to stadier med nervetransplantation og efterfølgende mikrovaskulær muskeltransplantation. Graden af reinnervation af musklen efter nervesutur er varierende, og omfanget af rekonstruktionen stiller krav til patientens almene tilstand, alder og komplians. Det er derfor kun en del af patientgruppen, der kan tilbydes behandlingen. De bedste resultater ses hos yngre voksne og børn. For ældre patienter er behandlingsmuligheden derfor hyppigt statisk ophængning af mundvinklen med en fascieslynge.

Temporalisforlængelsesmyoplastik (TFM) er en enkeltstadiekirurgisk procedure til dynamisk reanimation af ansigtet. Teknikken blev præsenteret af Labbé i 1997 og er en videreudvikling af Gillies teknik fra 1934 og McLaughlins teknik fra 1949, der begge tager udgangspunkt i en dynamisk reanimation ved brug af m. temporalis [2].

SYGEHISTORIE

En 60-årig kvinde fik højresidig perifer facialisparese efter fjernelse af et vestibulært schwannom. Hun var generet af den manglende mimik, hængende mundvig og manglende evne til at holde mad og væsker i munden. Hun var ikke egnet til mikrovaskulær reanimation og fik derfor foretaget en statisk ophængning. Fascien gav sig, og hun fik recidiv af de kosmetiske og funktionelle gener. Man valgte at foretage dynamisk reanimation med TFM. Ved kontrol efter syv måneder var der god symmetri i ansigtet, mundvinklen var i niveau og philtrum centralt stillet. Hun havde fået et aktivt smil, betydelig bedret spisefunktion uden oral inkontinens og var tilfreds med det kosmetiske resultat (Figur 1).

DISKUSSION

Ved TFM fridissekeres m. temporalis i fossa temporalis og ned til crista infratemporalis, hvor den profunde stilk med tilhørende nerveforsyning skånes. Arcus zygomaticus fritlægges og gennemskæres medialt og lateralt. Herefter laves en incision i nasolabialfuren, og der skabes en tunnel til det primære operationsfelt.
Senetilhæftningen transponeres fra processus coronoideus til nasolabialfuren, og musklen genindsættes i den anteriore del af fossa temporalis (Figur 2). Resultatet er en forlængende myoplastik, der giver et aktivt smil.

Funktionelt er tonus i kinden og replacering af mundvinklen af betydning for tale- og spisefunktionen. Fordelen ved den traditionelle mikrovaskulære reanimation er, at der er god mulighed for at opnå et spontant smil, da muskelinnervationen kommer fra den uafficerede kontralaterale n. facialis. Ved TFM ændres funktionen af m. temporalis fra at være en tyggemuskel til at være en muskel, der bringer tonus til kinden og frembringer et aktivt smil. Postoperativt vil patienten have et mandibulært smil, som er et smil med samtidig bevægelse af mandibula. Ved at følge en standardiseret protokol i rehabiliteringsperioden kan smilet udvikles til et voluntært smil, som er et smil uden samtidig bevægelse af mandibula. Nogle af patienterne formår at udvikle det voluntære smil til et spontant smil (et spontant smil kan være »automatisk«, som når man hilser, eller »emotionelt«, som når man oplever noget sjovt). Forskellen på et voluntært smil og et spontant smil er, at patienten aktivt skal tænke for at frembringe det voluntære smil. I et studie har man fundet, at 38% af patienter, der var behandlet med TFM, kunne opnå et spontant smil efter fem måneder [3].

Nyere studier viser øget sandsynlighed for at opnå et spontant smil ved TFM, hvis patienten rehabiliteres med spejlbehandling. Muligheden for at bevæge sig fra et voluntært smil til et spontant smil underbygges af studier, der viser ændret kortikal aktivitet i områder, der er associeret med smil og tygning, hos patienter, der er behandlet med TFM [4].

Man har indført TFM på flere centre, og metoden bruges til at behandle en stigende og yngre del af patientgruppen [5].

TFM er en mulighed for dynamisk reanimation hos patienter, der har facialisparese og tidligere kun kunne behandles med statiske procedurer.

Korrespondance: Mette Stueland Wolthers.
E-mail: mestwolthers@gmail.com

Antaget: 14. august 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. november 2017

Interessekonflikter: ingen.