Tidlige komplikationer efter åben radikal prostatektomi

Introduktion: Radikal prostatektomi som kurativ behandling af lokaliseret prostatacancer har været anvendt på Rigshospitalet siden 1995. Antallet af operationer er stigende. I nærværende artikel redegøres for postoperativ morbiditet og mortalitet i en konsekutiv serie på 719 patienter med fokus på udviklingen over tid.

Materiale og metoder: Retrospektiv opgørelse af patienter, der blev opereret på Rigshospitalet i perioden august 1995 til august 2007.

Resultater: Medianalderen ved operation var 63 år med en stigende tendens. Klinisk T-kategori forblev uændret i perioden, mens der var et signifikant fald i præoperativt prostataspecifikt antigen-niveau. Som refleksion af kirurgisk rutinering og optimering af patientforløbene blev der fundet et signifikant fald i operationstid, transfusionsbehov og indlæggelsestid. Samlet blev der registreret en eller flere komplikationer hos 164 patienter (22,8%), blandt disse var otte (1,1%) alvorlige komplikationer. Der blev registreret et postoperativt dødsfald.

Konklusion: Radikal retropubisk prostatektomi kan udføres med minimal mortalitet og morbiditet på niveau med udenlandske erfaringer. Resultaterne viser, at en vis operativ volumen er nødvendig for at opnå tilstrækkelig rutine.

Radikal kirurgisk behandling i form af radikal retropubisk prostatektomi (RRP) for klinisk lokaliseret prostatacancer (PC) har været anvendt i Danmark siden august 1995. På Rigshospitalet blev der på 12 år - frem til august 2007 - udført 719 operationer. Resultaterne for de første 50 patienter er tidligere publiceret [1]. I nærværende undersøgelse præsenteres patientkarakteristika, operations- og indlæggelsesforløb samt umiddelbare postoperative komplikationer efter indgrebet. Ændringer i patientkarakteristika, operationsforløb og indlæggelsestid i 12-års perioden analyseres.

Materiale og metode

Siden 1995 har Urologisk Afdeling på Rigshospitalet anvendt en protokolleret behandlingsalgoritme for patienter med ikkemetastaserende (M0) PC. Alle patienter er klassificeret iht. International Union Against Cancers TNM-klassifikation fra 2002. Patienter med klinisk lokaliseret PC (cT1-2, N X/0, M0) og en forventet restlevetid på 10-15 år er blevet tilbudt kurativ intenderet behandling i form af radikal prostatektomi eller strålebehandling. Radikal prostatektomi er udført som beskrevet af Walsh [2].

Kliniske data er indsamlet ved journalgennemgang samt ved kontakt til patienternes lokalsygehus og/eller egen læge efter indhentning af samtykke fra patienterne.

Operationstid - tid fra hudincision til lukning - er opgjort fra anæstesiskema i femminuttersintervaller. Transfusionsbehovet er opgjort som antal erytrocytsuspensioner givet under indlæggelse. Antal dage med dræn blev beregnet fra operationsdato til fjernelse. Kriteriet for drænfjernelse var hele perioden < 30 ml/24 timer. Indlæggelsestid er opgjort fra operationsdato til udskrivelsesdato. Ændringer over tid er opgjort pr. 100 patienter.

Komplikationer inden for 30 dage postoperativt er opgjort enkeltvis og kategoriseret efter sværhedsgrad [3]. Kategori 1 omfatter de ikkebehandlingskrævende situationer. Kategori 2 omfatter behandlingskrævende komplikationer, der ikke medførte forlænget indlæggelse. Kategori 3 omfatter behandlingskrævende komplikationer, der medførte reoperation og/eller forlænget indlæggelse. Kategori 4 omfatter komplikationer, der medførte intensiv behandling, akut reoperation af potentiel livstruende tilstand, blivende sequelae og/eller død.

Undersøgelsen er godkendt af Datatilsynet, sagsnummer (2006-41-6256).

Analyse er udført med programmet Medcalc v. 9 (Belgien). Resultater er opgivet som median og spændvidde. Der er anvendt nonparametrisk statistik, p < 0,05 er anset for at være signifikant.

Resultater

I 12-års perioden august 1995 til august 2007 blev der udført 719 RRP på Rigshospitalet. Patient- og operative karakteristika ses i Tabel 1 . Medianalderen på operationstidspunktet var 63 år (45-75 år). Der var en signifikant stigning i medianalder på operationstidspunktet fra 61 år til 64 år (p = 0,0001). Medianniveauet for præoperativt prostataspecifikt antigen (PSA) var 9,5 ng/ml (0,4-218 ng/ml). Der var en signifikant tendens til faldende median-PSA i perioden (p = 0,038).

Præoperativ T-kategori var T1c hos 319 patienter (44%). En enkelt patient uden klinisk påviselig cancer (T0) fik foretaget RRP på baggrund af PSA-fluktuationer og massiv familiær disposition. Histologi afslørede mindre fokus med Gleason 6-adenokarcinom. Et mindre antal patienter med klinisk mistanke om ekstraprostatisk vækst fik foretaget RRP. Af disse 25 patienter med kliniske T3-tumorer havde to metastatisk sygdom på diagnosetidspunktet, men blev opereret pga. stort behandlingsønske og håb om gunstig effekt af tumorbyrdereduktion. Der var ingen statistisk signifikant ændring i fordelingen af klinisk T-kategori over tid (data ikke vist).

Gleasonscore på biopsierne var tilgængelig for 620 (86%) patienter. Herudover var tumor graderet efter WHO-klassifikationen hos 57 (8%) patienter. Hos 42 (6%) patienter var WHO og/eller Gleasongradering enten uoplyst eller ikke mulig på grund af for lidt materiale til vurdering.

Hovedparten af operationerne (98%) er udført af tre urologiske speciallæger, heraf har en operatør udført 505 (70%) og superviseret yderligere ca. 100 (14%) operationer som assistent. Operationstid forelå hos 698 (97%) af patienterne. Den mediane operationstid var 130 min. (55-300 min.). I alt blev 371 (51%) patienter lymfadenektomeret i samme seance som RRP. Udviklingen i median operationstid pr. 100 patienter ses i Figur 1A . Der var et signifikant fald i den mediane operationstid ved de første 400 operationer (p < 0,0001). Herefter var der en mindre, men signifikant stigning i den mediane operationstid for de følgende patienter.

Oplysninger om blodtransfu sion forelå hos 712 (99%) patienter. I alt fik 238 (33%) af patienterne en eller flere transfusioner. Det median transfusionsbehov var 0 portioner (0-20 portioner). Det mediane transfusionsbehov for de første 100 patienter var to portioner, hvorefter det faldt til 0 portioner (p < 0,05). Efter de første 100 operationer har ca. 30% af patienterne fået blodtransfusion i forbindelse med eller efter operation, og denne frekvens har siden været konstant.

Dræn er anvendt systematisk hos alle patienter. Oplysninger om seponeringstidspunkt forelå hos alle. Den mediane periode med dræn var tre dage (0-34 dage). Der var et signifikant fald i det mediane antal dage med dræn fra fire til to dage hos de første 400 patienter.

Den mediane indlæggelsestid for alle patienter var fem dage (2-36 dage). Der var et signifikant fald i indlæggelsestiden for hele perioden, se Figur 1B .

Der blev registreret en eller flere komplikationer hos 164 patienter (22,8%). Samlet oversigt over postoperative komplikationer ses i Tabel 2 . Der var i alt otte (1,1%) alvorlige kategori 4-komplikationer. Heraf var der et enkelt (0,14%) postoperativt dødsfald. Denne patient blev genindlagt med cerebral tromboembolisk komplikation 15 dage efter operation. Af de 207 registrerede komplikationer var 95 (46%) kategori 3-komplikationer. Mere end halvdelen af de registrerede komplikationer krævede enten kun observation eller intervention uden forlænget indlæggelse. Vi fandt ingen sammenhæng mellem forekomsten af komplikationer og antallet af udførte operationer.

Diskussion

Radikal prostatektomi udføres stadigt hyppigere for at reducere risiko for senere sygdomsspecifik morbiditet og mortalitet. Patienter med lokaliseret PC har imidlertid ofte ingen eller diskrete symptomer, og derfor er kravet om kirurgi med et minimum af komplikationer og perioperativ mortalitet særlig relevant.

På Urologisk Klinik, Rigshospitalet, er hyppigheden af RRP tredoblet igennem de seneste fem år. De første 50 konsekutivt opererede patienter på Rigshospitalet blev rapporteret i 2001 [1]. Siden har en stærkt stigende operationsaktivitet medført (og nødvendiggjort) en optimering af patientforløbene.

Vi fandt en signifikant stigende alder på operationstidspunktet i nærværende opgørelse. Dette kan delvist forklares ud fra stigning i middellevetid blandt danske mænd fra 72,7 år til 75,9 år. I overensstemmelse med udenlandske opgørelser, som har vist, at RRP kan udføres med acceptabel komplikationsrisiko hos mænd over 65 år, har også vi fundet, at indgrebet med rimelighed kan tilbydes patienter > 65 år i god almentilstand og med begrænset komorbiditet [4-6]. Tendensen til stigende alder ved operation er forskellig fra erfaringerne i andre lande, hvor mere udbredt screening og dermed tidligere diagnose har vundet indpas [7]. Uden at diskutere screeningsproblematikken kan man således forvente, at alder på operationstidspunktet i fremtiden vil falde.

Trods officiel anbefaling [8] om ikke at anvende PSA-screening pågår en stigende diagnostisk aktivitet [9], hvilket forklarer det observerede fald i præoperativt PSA-niveau i nærværende undersøgelse. Faldende præoperativt PSA har dog ikke medført signifikant ændring i klinisk T-kategori over tid i modsætning til erfaringer fra f.eks. USA [10]. Mulige forklaringer kunne være bedre evne blandt dedikerede undersøgere til at detektere palpable tumorer eller fejltolkning af diskrete forandringer efter transrektale biopsier, som i stigende omfang udføres på lokalsygehus før henvisning til operation.

Operationstiden faldt signifikant fra mediant 180 minutter til mediant 125 minutter. For den enkelte operatør skete faldet markant i løbet af de første 50 operationer. Den fundne stigning i operationstid efter de første 400 patienter er dels udtryk for introduktion af ny operatør og at flere patienter, der tidligere ikke blev opereret på grund af f.eks. adipositas eller tidligere bækkenkirurgi, i dag tilbydes RRP. Nedbringelse af operationstiden er ikke et mål per se, men kan tjene til at afspejle øget rutine. I vurdering af operationstider er definition af tidsmåling samt andelen af uni- og bilaterale nervesparende indgreb og samtidig lymfadenektomi selvfølgelig nødvendig. Den mediane operationstid i et henholdsvis europæisk og amerikansk studie var næsten identisk med nærværende undersøgelse [11, 12]. En median operationstid på godt to timer er et væsentligt argument, når åben RRP sammenlignes med enten laparoskopisk eller robotassisteret laparoskopisk prostatektomi, hvor operationstiderne er klart længere [13-15].

Blandt de første 100 patienter fik 55 patienter blodtransfusion. Efterfølgende faldt transfusionsbehovet til 30%. I andre serier opgives transfusionsbehovet at svinge fra få procent til 18% i en tidligere dansk opgørelse [10, 13, 16]. Transfusionsbehovet kan være vanskeligt at sammenligne med internationale erfaringer, idet f.eks. amerikanske undersøgelser kun opgiver antal transfusioner med bankblod, men ikke antal transfusioner af blod, der blev doneret af patienten før RRP [10]. Vi har ikke i vores database kunne skelne mellem transfusioner, der blev givet peroperativt, på opvågningsafsnit og senere under forløbet. Nye og strammere kriterier for transfusion vil kunne nedbringe transfusionsfrekvensen betydeligt.

I 12-års perioden fandt vi et signifikant fald i indlæggelsestid fra mediant seks dage til tre dage. Indlæggelsestiden for de først opererede patienter er identisk med andre danske resultater [16]. I den internationale litteratur angives den mediane indlæggelsestid efter RRP at variere fra 2-13 dage [7, 10, 17, 18]. Sammenligninger af indlæggelsestider på tværs af serier er vanskelig, idet nationale forskelle i f.eks. forsikringsforhold eller anvendelse af patienthoteller har stor indflydelse på antallet af indlæggelsesdage. Udviklingen i indlæggelsestid i nærværende undersøgelse er en konsekvens af mere erfaring kombineret med en optimering af det samlede postoperative forløb, herunder standardiserede plejeplaner, tidlig mobilisering og effektiv smertebehandling.

I nærværende materiale havde 77% af patienterne ingen postoperative komplikationer, hvilket er sammenligneligt med resultaterne fra Dillioglugil [3]. Der er i litteraturen betydelig variation i angivelsen af komplikationshyppighed i forbindelse med RRP, idet den svinger fra få procent i personlige serier til over 2% livstruende eller alvorlige komplikationer ved opgørelse af registerdata [10, 19]. I nærværende materiale fandt vi et postoperativt dødsfald. Postoperativ mortalitet er i flere studier opgjort til < 1% [3, 10, 13].

Alvorlige komplikationer, der krævede akut kirurgisk behandling, blev registreret hos fire patienter, heraf blev to patienter reopereret pga. blødning (Tabel 2). En patient fik blivende svær urininkontinens pga. sfinkterlæsion og har sidenhen fået implanteret artificiel sfinkter. En patient blev reopereret pga. blødende ventrikelulcus. Herudover fandt vi tre alvorlige medicinske komplikationer. I alt har vi således 1,1% kategori 4-komplikationer. Forekomsten i nærværende materiale er sammenlignelig med internationale erfaringer [3, 10].

Vi fandt 37 tilfælde af ikkelivstruende kirurgiske komplikationer, der medførte reoperation eller forlænget indlæggelse. Rectumperforation blev noteret hos fem (0,7%) patienter, hvoraf kun en patient fik aflastende kolostomi. I litteraturen angives forekomsten af rectumlæsioner oftest omkring 1% [3, 10, 16]. Anastomselækage blev noteret hos syv patienter, hvoraf en blev reopereret, mens de resterende kunne behandles konservativt. En patien t fik læderet ureter i forbindelse med operation og kunne behandles konservativt med JJ-kateter.

Vi registrerede yderligere 58 medicinske kategori 3-komplikationer. Overraskende fandt vi ingen dybe venøse tromboser eller lungeembolier i nærværende materiale, hvor graderede støttestrømper (TED-strømper) og lavmolekylær heparinisering blev anvend konsekvent. En vis underregistrering kan ikke udelukkes, idet andre opgørelser har rapporteret en forekomst af tromboemboliske komplikationer på omkring 1% [3, 10, 20].

Vi fandt endvidere 104 tilfælde af mindre komplikationer, der ikke krævede behandling eller medførte forlænget indlæggelse.

Konklusion

Radikal prostatektomi har været udført som behandling for klinisk lokaliseret PC på Rigshospitalet i 12 år. Indlæggelsestiden er i perioden reduceret signifikant - formentlig som konsekvens af øget erfaring samt optimering af den postoperative pleje, smertebehandling og tidlig mobilisering. Såvel operationstiden som transfusionsbehovet er faldet signifikant i den opgjorte periode, omend transfusionsbehovet opfattes som for højt i forhold til international standard. Nærværende undersøgelse viser, at RRP kan udføres med minimal mortalitet og acceptabel morbiditet.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">

Korrespondance: Martin Andreas Røder, Urologisk Afdeling, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: andreasroder@gmail.com

Antaget: 14. september 2008

Interessekonflikter: Ingen