Tilbagefald efter seponering af 28 års litiumbehandling

Litium (Li) har været førstevalgsbehandling af bipolær sindslidelse (BL) i mere end 60 år. Visse patienter har været i behandling med Li gennem årtier. Hos en del velbehandlede patienter kan sygdommen recidivere ved seponering af Li selv efter flere års symptomfrihed.

BL har en recidivfrekvens på næsten 100% efter de første to affektive episoder [1].

I denne kasuistik beskrives en patient med BL og såkaldt Li-respons (LR) gennem 28 år, som udviklede recidiv efter seponering af Li.

Sygehistorie

En 79-årig kvinde blev indlagt akut på Psykiatrisk Afdeling med svær depression. Patienten (Pt) havde tidligere haft flere moderate maniske episoder, og fra 1974 til 1980 var hun indlagt fire gange på Psykiatrisk Afdeling med depressive episoder, for hvilke hun blev forsøgt behandlet med tabletformig amitriptylin. Efter start med tabletformig Li-citrat 6 mmol en gang dagligt i 1980 havde Pt ikke haft betydende symptomer på psykisk sygdom. Hun blev fulgt af egen læge og indtog to Li-citrat-tabletter punktligt hver dag uden gener eller bivirkninger.

Den aktuelle tilstand opstod i efteråret 2009 cirka tre uger efter seponering af Li efter aftale med egen læge. Pt debuterede med hypomane symptomer gennem ca. en uge og blev derefter hurtigt tiltagende depressivt forstemt.

Ved indlæggelsen frembød Pt depressive kernesymptomer: svær nedtrykthed samt nedsat initiativ og lystfølelse. Appetitten var nedsat, og Pt have haft et vægttab på ti kilo over de forudgående uger. Der var udtalt indsovningsbesvær og afbrudt søvn med tidlig opvågnen. Hun fremtrådte med forsænket stemningsleje og nærstuporøs med udtalt psykomotorisk hæmning. Hendes Hamiltonscore (17 items) var 26. Kreatinin (65 mikromol/l) og thyroideastimulerende hormon (1,85 IE) var normale.

Tidligere serum-Li-måling fra egen læge viste værdier, der lå lavt i det terapeutiske niveau mellem 0,5-0,65 millimol/l.

Der blev påvist urinvejsinfektion (UVI) og iværksat antibiotisk behandling. Under indlæggelsens første dage udviklede Pt yderligere hæmning samt spise- og drikkevægring. Der blev behandlet med intravenøs væskesubstitution, og på grund af immobilisering endvidere med tromboseprofylakse med en daglig subkutan tinzaparininjektion, 3.500 IE 1 SC, og kompressionsstrømper.

Fra tredje indlæggelsesdag blev der behandlet med elektrokonvulsiv terapi (ECT).

Tidligt i forløbet blev der anlagt sonde til enteral ernæring, fordi Pt udviklede en delirøs tilstand, som var præget af uro, omkringvandren, plumret bevidsthed og natlig uro, hvilket var foreneligt med komplicerende organisk psykosyndrom på grund af den pågående UVI.

ECT komplicereredes af paroksystisk atrieflimren.

Der blev givet 14 ECT-behandlinger, og der observeredes en tydelig effekt efter ottende behandling. Serien fortsatte profylaktisk, indtil der var opnået sufficient effekt af genstartet behandling med Li-citrat-tabletter. Pt blev udskrevet efter halvanden måneds indlæggelse og var på det tidspunkt i fuld remission bortset fra en let restamnesi for den sværeste depressive periode i forløbet. Ved telefonisk kontrol efter tre måneder var patienten velbefindende og i neutralt stemningsleje.

Der er spredte kliniske rapporter med eksempler på næsten kurativ effekt af Li som monoterapi [2]. Sådanne såkaldte Li-respondere udgør formentlig en mindre særskilt gruppe inden for det bipolære spektrum [2]. LR er vanskeligt at prædiktere [3], men resultaterne fra enkelte studier tyder på, at patienter med Li-respons er karakteriseret ved bipolær lidelse med typiske maniske og depressive episoder [4], ingen komorbiditet, herunder misbrug, og få tidligere psykiatriske indlæggelser [2].

Det har været omdiskuteret, om effekten af Li aftager ved langtidsbehandling, men det aktuelle eksempel tyder på fortsat stemningsforebyggende effekt over 28 års behandling, hvilket er i overensstemmelse med andre rapporter [5]. Patienter med Li-respons risikerer recidiv af maniske/depressive symptomer ved seponering af behandlingen - selv efter langvarigt symptomfravær. Generelt har gruppen god komplians, og egen læge overtager ofte behandlingen efter kortere tids ambulant psykiatrisk kontrol.

Det kan for både Pt og læge være fristende at forsøge seponering af Li efter mange års symptomfrihed. Man bør nøje afveje risikoen for recidiv med evt. indlæggelse til følge over for evt. nyopstående bivirkninger, f.eks. nyrepåvirkning. Grundig anamnese er essentiel i forhold til tidligere indlæggelser, komplians og sygdomsindsigt. Ved uacceptable bivirkninger bør der substitueres med en anden stemningsstabiliserende behandling, antikonvulsiva eller tredjegenerationsantipsykotikum.

Hvis Pt har været rask over en årrække, tilrådes konference med psykiater.

Signe Düring Wegmann, Psykiatrisk Center København, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: signe@peterduring.dk

Antaget: 3. juni 2010

Først på nettet: 6. september 2010

Interessekonflikter: Ingen