Toksisk hepatitis efter indtagelse af kosttilskuddet purshianabark

Naturlægemidler og kosttilskud kan medføre leverskade af varierende karakter og omfang [1]. Mekanismen kan være dosisafhængig direkte toksicitet eller en immunologisk reaktion, der optræder uforudsigeligt, men udvikles hurtigt ved reeksposition [2]. I det følgende præsenteres en patient, der efter fire ugers indtagelse af kosttilskuddet purshianabark udviklede svær toksisk hepatitis.

Sygehistorie

En 49-årig tidligere rask kvinde blev i maj 2008 indlagt med ikterus og abdominalia, der havde varet i fjorten dage, samt utilpashed. Hun tog ingen medicin til daglig og havde intet alkoholoverforbrug. Patienten var ikterisk, men upåvirket og uden cirrosestigmata. Biokemi viste svær parenkymatøs leverpåvirkning med alanin-aminotransferase (ALAT) > 944 E/l (10-45 E/l), bilirubin 143 mikromol/l (5-35 mikromol/l) og koagulationsfaktor 2, 7, 10 0,39 (0,70-1,30). Ultralyd af abdomen viste ekkomønster, som kunne være foreneligt med hepatitis eller anden form for parenkymatøs leverpåvirkning. Der var normale immunoglobuliner og negativ screening for hepatitis-virus samt, Epstein Barr- og cytomegalovirus. Undersøgelse for antinukleære antistoffer, mitokondrieantistof og lever-nyre-mikrosomantistof var negative, mens glatmuskelcelle-antistof var svagt positiv. -Leverbiopsi viste svær hepatitis med nekroser og betydelig eosinofili, der var foreneligt med toksisk hepatitis (Figur 1 ). Ved uddybning af anamnesen viste det sig, at patienten i fire uger op til indlæggelsen havde taget tre kosttilskud: en kapsel daglig af »Mave i Form« og »Tarm i Form« og 3 g »Probiotic 500« daglig. Hun havde omkring et halvt år tidligere taget et andet kosttilskud - »Mavens ven« - men ophørte med dette efter en måned pga. mavesmerter.

Patienten udviklede moderat ascites, men var på intet tidspunkt encefalopatisk, og blev efter godt tre uger udskrevet til ambulant opfølgning. Levertallene steg initialt (bilirubin maksimalt 420, ALAT maks. 3.123 og faktor 2, 7, 10 min. 0,31), men blev efter en uge spontant bedre og var fuldstændigt normaliserede efter fire måneder.

Diskussion

Naturlægemidler bruges til at behandle lettere sygdomme og symptomer og skal godkendes af Lægemiddelstyrelsen, der stiller krav til fremstilling, kvalitet, sikkerhed og virkning. Kosttilskud har til formål at supplere den normale kost, og må ikke indeholde sundhedsskadelige stoffer. Herudover stilles der ingen særlige krav til effekt eller kvalitet. Fødevarestyrelsen administrerer kosttilskud under Fødevareloven.

»Mave i Form« indeholder papayablade, pebermynteurt, fennikelfrø, ingefærrod, ensianrod, cayennefrugt, irsk mos og bark fra grå valnød. »Tarm i Form« indeholder purshianabark, bark fra grå valnød, ingefærrod, irsk mos og burrerod. »Probiotic 500" indeholder forskellige tarmbakterier. »Mavens Ven" indeholder purshianabark, boldoblade, artiskokblade og loppefrøskaller.

Hverken Giftlinjen eller Hepatologisk Afdeling, Rigshospitalet, der blev kontaktet i forløbet, havde kendskab til, at ovenstående kosttilskud eller disses indholdsstoffer skulle være hepatotoksiske. I Pub-Med-søgninger på samtlige aktuelle indholdsstoffer var kun et middel tidligere rapporteret som årsag til leverpåvirkning. Det drejer sig om purshianabark (Rhamnus purshiana også kaldet Cascara sagrada, Buckthorn, Cascararinde, Chittem bark , Rhamni purshianae cortex, Rhamni purshiani cortex, Rhamnus, Sacred bark ), som var årsag til akut leverpåvirkning hos en 48-årig mand i Texas [3]. Purshianabark er et laksativ, der stammer fra et træ i Nordamerika [1], og som bl.a. indeholder antrakinoner, der tidligere har været associeret med kronisk hepatitis [3]. I USA har purshianabark siden maj 2002 været forbudt som håndkøbslaksativ, idet producenterne ikke kunne fremlægge evidens for, at stoffet ikke er karcinogent [4]. Fødevarestyrelsen oplyser, at indtagelse af op til 200 mg purshianabark dagligt ikke anses for at være sundhedsskadeligt, og at purshianabark indgår i omkring 30-40 kosttilskud i Danmark. »Tarm i Form« indeholder 200 mg purshianabark pr. kapsel, og den anbefalede dosis er en kapsel daglig. Producenterne af »Mavens Ven« ønsker ikke at oplyse, hvor stor dosis purshianabark, produktet indeholder.

På det foreliggende anser vi det for overvejende sandsynligt, at purshianabark hos ovenstående patient har medført svær toksisk hepatitis med begyndende leversvigt, formentlig efter positiv reeksposition. Hyppigheden af denne bivirkning kendes ikke, og vi foreslår, at naturlægemidler/kosttilskud, der indeholder purshianabark, trækkes tilbage fra markedet. Tilsvarende er nyligt foretaget for kosttilskuddet Fortodol [5].

Vi mener, at manglende krav til dokumenteret behandlingseffekt samt mangelfuld varedeklaration af kosttilskud i Danmark generelt er problematisk, og at myndighedsovervågning mhp. bivirkninger og mistanke herom er berettiget.

Claire Jacobsen, Ørnevej 36, 3. tv., DK-2400 København NV.

E-mail: claire.jacobsen@dadlnet.dk

Antaget: 1. september 2009.

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Tak til Peter Johan Heiberg Engel, Patologiafdelingen, Roskilde Sygehus, for billede samt billedtekst af leverbiopsien.

Fødevarestyrelsen har den 15. oktober 2009 besluttet at trække kosttilskud, der indeholder mere end 20 mg purshianabark pr. daglig dosis, tilbag fra markedet. (http://www.foedevarestyrelsen.dk/Nyheder/Pressemeddelelser/2009/Advarse…).

1. Pittler MH, Ernst E. Systematic review: hepatotoxic events associated with herbal medicinal products. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:451-71.Nadir A, Reddy D, Van Thiel DH. Cascara Sagrada-induced intrahepatic cholestasis causing portal hypertension. Am J gastroenterol 2000;95:3634-7.
2. Vilstrup H, Ott P, Ring-Larsen H. Lever- og galdevejssygdomme. I : Schaffalitzky De Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H. ed. Medicinsk Kompendium Bind 2. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2009:1678-80.
3. Bayne HJ. FDA issues final rule banning use of aloe and cascara sagrada in OTC drug products. HerbalGram 2002;56:56-8.
4. http://www.foedevarestyrelsen.dk/Nyheder/Pressemeddelelser/2009/Advarse… (17. maj 2009).