Udvikling af perforeret ulcus ventriculi under højdosisprednisolon i barnealderen

Perforation som komplikation i forbindelse med gastroduodenalt ulcus hos børn er en sjælden, men velbeskrevet tilstand, der er ledsaget af en mortalitet på 4-14% [1, 2]. I øjeblikket beskrives der i kliniske vejledninger ikke risiko for udvikling af ulcus ved højdosissteroidbehandling af børn med nefrotisk syndrom [3].

I sygehistorien beskrives en seksårig patient, der blev behandlet med højdosissteroid på grund af nefrotisk syndrom og fik perforeret ulcus.

SYGEHISTORIE

En seksårig dreng blev henvist til hospitalet med diagnosen nefrotisk syndrom. Ved en objektiv undersøgelse blev der påvist perifere ødemer samt udspilet, blødt og uømt abdomen. Der blev udført følgende udredningsprogram: urinstiks 3+ for protein og døgnurin for protein 1,7 g/l, svarende til 1,2 g/m 2 /døgn. S-albumin-koncentrationen var svært nedsat til 9 g/l (normalværdier: 36-48 g/l), og kolesterolkoncentrationen var forhøjet til 7,5 mmol/l (normalværdi: < 5 mmol/l). Ved en ultralydskanning (UL) af abdomen blev der påvist acites og pleuravæske basalt bilateralt. Et røntgenbillede af thorax viste et mindre, højresidigt infiltrat.

Drengen havde let astma og var i behandling med budesonid 200 mikrogram × 2 dagligt, men var i øvrigt rask. Der blev institueret behandling med prednisolon 60 mg/m 2 , svarende til 60 mg prednisolon dagligt, jf. klaringsrapport om nefrotisk syndrom hos børn [3]. Herudover blev han behandlet med peroralt administreret penicillin i ti dage. Efter en uges behandling var proteinurien ophørt, og S-albumin-koncentrationen var steget til 17 g/l.

Efter 13 dages prednisolonbehandling blev han genindlagt med mavesmerter og feber. Han var bleg, svedende og perifert kold. Abdomen var opdrevet og uømt med sparsomme tarmlyde, og leveren var palpabel to fingerbredder under kurvaturen. Laboratorieværdier: leukocytkoncentrationen var 38 × 10 9 /l, koncentrationen af C-reaktivt protein var inden for normale værdier, og urinstiksprøver viste normale forhold. En røntgenoversigt over abdomen (OOA) viste svær ventrikelretention, dilaterede tyndtarmsslynger med væskespejl samt store mængder fæces i colon. Ved UL af abdomen blev der påvist ascites og en let forstørret lever. Ventrikelaspirat var ublodigt. Behandling med trestofsantibiotika givet intravenøst og antiobstipationsmedikamina: klysma (docusat og sorbitol) samt macrogol blev initieret. Bloddyrkninger viste intet abnormt.

Den kliniske tilstand bedredes, omend patienten fortsat havde lette abdominalsmerter og smertefuld defækation samt var meget sulten og humørsvingende. Efter 27 dages prednisolonbehandling påviste man ved UL en moderat forstørret lever med normal struktur. Laboratorieværdier med følgende koncentrationer: alaninaminotransferase 189 U/l, laktatdehydrogenase 350 U/l, faktor 2, 7 og 10 0,72 U/l og albumin 29 g/l. Serologisk undersøgelse for Epstein-Barr-virus var negativ for immunglobulin (Ig)M og positiv for IgG. Test for Parvo B19, hepatitis A, B, C og cytomegalovirus var negative.

Efter 30 dages prednisolonbehandling blev patienten genindlagt med stærke smerter i venstre side af abdomen. Objektivt var han smerteforpint, bleg, cushingoid og afebril. Abdomen var opdrevet, ømt og spændt. Ved OOA sås der fri luft over leveren (Figur 1 ). Ved eksplorativ laparotomi blev der påvist et 2 × 2 mm stort perforeret ulcus højt på corpus af ventriklens forflade. Ulcus blev oversyet med omentsnip, og der blev behandlet med antibiotika i ti døgn og med omeprazol, indtil prednisolon blev seponeret i henhold til vejledning [3]. Antigen for Helicobacter pylori i fæces var negativ. Det postoperative forløb var ukompliceret. Efter fire måneder blev det vha. UL påvist, at leveren var normaliseret, og levertallene var normale. Patienten blev ikke behandlet med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer.

Ulcus ventriculi er meldt til Lægemiddelstyrelsen som mulig bivirkning af prednisolon.

DISKUSSION

Det diskuteres, om steroidbehandling medfører øget risiko for gastroduodenalt ulcus. Op imod 38% af børn med perforeret ulcus fik steroid på tidspunktet for perforationen [2], og i en europæisk multicenterundersøgelse fandt man, at 9% af børn med endoskopisk påvist ulcus var i behandling med steroid [4].

Den profylaktiske effekt af protonpumpeinhibitorer er ikke velbeskrevet, og yderligere undersøgelser anbefales. En metaanalyse viste, at ulcusprofylakse, primært med H2-receptor-antagonister, reducerer risiko for blødende stressulcus hos alvorligt syge børn [5].

I den kliniske hverdag er det er vigtigt at have mistanke om gastroduodenalt ulcus ved abdominale symptomer hos børn, der er i behandling med systemisk steroid. De hyppigste fund og symptomer hos børn med ulcus er epigastrisk ømhed, natlige mavesmerter, hæmatemese, melæna og vægtstagnation [4]. Ved perforeret ulcus blev der i en større undersøgelse påvist peritonalt abdomen hos 94%, og ved OOA blev der påvist subdiafragmatisk fri luft hos 83% [1].

Behandling med protonpumpeinhibitor må anbefales til børn, som får høje doser steroid og abdominale symptomer, der kan skyldes et ulcus. Gastroskopi må udføres på vid indikation ved abdominal-smerter.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Dina Cortes, Børneafdelingen, Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, 2650 Hvidovre. E-mail: dinacortes@hotmail.com

ANTAGET: 13. marts 2012

FØRST PÅ NETTET: 7. maj 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSER: Tak til patientens mor for tilladelse til at bringe sygehistorien i ano nymiseret form. Tak til Røntgenafdelingen, Hvidovre Hospital, for at bringe røntgenbilledet og til fotograf Susanne Østergaard , Hvidovre Hospital, for at formatere røntgenbillederne.