Skip to main content

Værdi af klinisk observation ved penetrerende halstraume

Milos Fuglsang & Andreas Agger

10. aug. 2015
4 min.

Penetrerende læsioner mod halsen er et alvorligt traume med høj mortalitet. I nyere tid har akut radiologisk udredning gjort det muligt at visualisere læsioner af halsens dybe strukturer. I denne kasuistik præsenteres en sygehistorie, hvor patienten trods adækvat radiologisk udredning kun kunne diagnosticeres med kliniske observationer.

SYGEHISTORIE

En 52-årig mand blev indbragt til et traumecenter med en halslæsion. I suicidalt øjemed havde han påført sig en stiklæsion i højre side af halsen med en grillkniv. Ved ankomsten til traumestuen sad kniven fortsat i halsen (Figur 1). Patienten var fikseret pga. risiko for yderligere selvmutilering. Han var under let sedering med propofol, men vågen og havde ikke behov for medikamenter eller maskeventilation. Alle vitalparametre var i normalområdet. En traumerøntgenoptagelse viste et knivsblad, der var 11 cm langt og gik på tværs gennem halsen. Akut UL-skanning af halsen foretaget af både vagthavende øre-næse-hals-læge og en radiologisk traumevagt var uden tegn på hæmatom. Forud for intubation og generel anæstesi blev de øvre luftveje vurderet og fundet i orden ved fiberlaryngoskopi. Der blev herefter foretaget CT-angiografi, hvor man heller ikke kunne påvise igangværende blødning. Man fandt, at kniven lå i det retrofaryngeale rum klos på columna cervicalis på C2-C3-niveau med spidsen i umiddelbar proksimitet af den kontralaterale a. carotis interna
(Figur 2). Patienten blev kørt til operationsstuen på øre-næse-hals-afdelingen, hvor kniven blev ekstraheret. Der var efterfølgende vedvarende, sivende blødning fra indstiksstedet, og man besluttede at eksplorere såret kirurgisk i samarbejde med en karkirurg. Herved blev der afsløret en vertikal læsion af vena jugularis interna, der måtte ligeres. Der blev i alt givet 3 × 300 ml SAG-M, 3 × 300 ml friskfrosset plasma og 1 × trombocytkoncentrat. Under anæstesien blev patienten øsofagoskoperet og trakeoskoperet. Der blev ikke fundet synlige læsioner af mucosa. Ved gennemgang de følgende dage var der ingen tegn på nerveskade ved objektiv undersøgelse. Patienten blev to dage postoperativt overført til en psykiatrisk afdeling uden men fra knivstikket, men i profylaktisk antibiotisk behandling. Der blev i efterforløbet ikke foretaget yderligere kirurgisk behandling.

DISKUSSION

Halsen er anatomisk karakteriseret ved mange vitale strukturer på et lille område. Foruden kar og nerver ligger øsofagus og de øvre luftveje relativt ubeskyttet i deres forløb i halsregionen. En penetrerende læsion på halsen kan således medføre luftvejsobstruktion eller akut, livstruende blødning, men kan også være årsag til komplicerede infektioner og invaliderende nerveskade.

I årene efter anden verdenskrig var det, belært af krigens mange penetrerende halstraumer, kutyme at foretage kirurgisk eksploration af alle skarpe halstraumer ved gennembrud af platysma [1]. Roon & Christensen foreslog i 1979 en alternativ tilgang, hvor halsen blev inddelt i tre zoner. Traumets lokalisation er her afgørende for, om behandlingen skal være konservativ eller kirurgisk [2]. Efter udbredelsen af valid og hurtig billeddiagnostik er begge tilgange til halstraumer nu obsolet [3]. Med UL-skanning og CT har man en noninvasiv teknik til vurdering af skade på halsens strukturer. Trakeoskopi og øsofagoskopi foretages afhængigt af traumets art og stikkanalen hos den enkelte patient. Når skadens omfang vurderes, må man have in mente, at halsens anatomi er meget dynamisk. Et penetrerende fremmedlegeme i halsen kan således forvolde skader, som stikkanalen ikke giver mistanke om.

Findes der tegn på skade på en af de større nerver, er der indikation for at eksplorere med henblik på resuturering af nerven. Der er en række fordele ved at foretage denne eksploration tidligt efter traumet. Bl.a. er indgrebet nemmere at foretage, før der dannes arvæv i feltet, og man undgår, at den beskadigede nerve degenererer [4]. Om nødvendigt kan resuturering eller grafting dog med tilfredsstillende resultat vente i flere måneder [5]. Ødem i det traumatiserede område kan i efterforløbet medføre en tardiv parese. Denne behandles konservativt, når man har sikret sig, at nervepåvirkningen ikke skyldes tryk fra et hæmatom, der skal udtømmes kirurgisk.

Billeddiagnostik er en stor hjælp, men denne sygehistorie er en påmindelse om, at eksploration af halsen fortsat er indiceret i tvivlstilfælde. Uanset de radiologiske fund bør de kliniske observationer tillægges størst betydning. Et knivsblad kan som i dette tilfælde komprimere en betydende læsion, som dermed ikke identificeres billeddiagnostisk.

Korrespondance: Milos Fuglsang, Øre-næse-hals-afdeling H,
Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C.
E-mail: milosfuglsang@hotmail.com

Antaget: 28. marts 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. august 2015

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Tak til Therese Ovesen for gennemlæsning og kommentarer.

Summary

The need for clinical examination in penetrating neck trauma

In this case report we present a 52-year-old male with a sharp, penetrating neck trauma. We discuss the need for surgical neck exploration and the use of ultrasound and CT-scans when evaluating the extent of the injury.

Referencer

Litteratur

  1. Gleeson MJ, red. Scott-Brown’s otolaryngology, head and neck surgery. 7. edition. London: Edward Arnold 2008:1766.

  2. Roon AJ, Christensen N. Evaluation and treatment of penetrating cervical injuries. J Trauma 1979;19:391.

  3. Schiroff A, Gale S, Martin N et al. Penetrating neck trauma: a review of management strategies and discussion of the ”No Zone” approach. Am Surg 2013;79:23-9.

  4. Barrs DM. Facial nerve trauma: optimal timing for repair. Laryngoscope 1991;101:835-48.

  5. Campbell WW. Evaluation of peripheral nerve injury. Eur J Pain Suppl 2009;3:37-40.