Venøst popliteaaneurisme

Arterielle aneurismer er kendt, men det er mindre kendt, at der også findes aneurismer i venerne. De er sjældne, men de er beskrevet i alle vener i kroppen [1]. I denne artikel beskrives aneurismer i vena poplitea, som er den hyppigste lokalisation for venøse aneurismer [1, 2]. De er vigtige at kende, fordi de kan være årsag til lungeemboli også hos unge mennesker, og fordi de kan behandles med operation.

DEFINITION

Et venøst aneurisme er et ægte aneurisme, der inddrager alle tre lag af karvæggen. Der er tale om en isoleret dilatation af venen uden relation til varicer eller en arteriovenøs malformation [3]. Der er ikke enighed om, hvor meget vena poplitea skal være dilateret, for at man kan kalde det et aneurisme. Nogle har foreslået en tredobling af diameteren [4, 5], men de fleste angiver en diameter på mindst det dobbelte af det normale proksimale venesegment [3, 6-8]. Hos raske har vena poplitea en diameter på 8-10 mm [9], og svarende hertil har en grænse på 20 mm været brugt som definition på et aneurisme [5].

PATOGENESE

Årsagen til aneurismedannelsen er ikke klarlagt. Traume blev tidligt foreslået som en mulig årsag [10], men dette er usandsynligt, da aneurismerne som regel sidder på de dybe vener, og der i kasuistikkerne kun sjældent har været oplysninger om traume i anamnesen. Inflammation er også foreslået, men dette kan mangle helt ved den histologiske undersøgelse af venevæggen [11, 12]. Flere har ment, at det drejer sig om en medfødt svaghed i et lokaliseret område af venevæggen, der efterhånden udvider sig [5, 6, 13]. Dette svarer til, at den aneurismatiske del af venevæggen makroskopisk er meget tyndvægget og tydeligt adskiller sig fra den normale venevæg. Den histologiske undersøgelse af venevæggen er beskrevet forskelligt, men et gennemgående træk er en ændring af intima med fortykkelse og fibrose, mere eller mindre svind af glatmuskelceller i venevæggen og et svind af elastiske fibre. Disse forandringer er betegnet som endoflebosklerose [11, 13]. Disse fund er bekræftet i en nyere undersøgelse, hvor der også er påvist en øget mængde af matrixmetalloproteinaser på samme måde, som det ses ved abdominale aortaaneurismer [12]. Anatomisk kan aneurismerne opdeles i en fusiform type med en koncentrisk udvidelse af venen og en sakkulær type med en excentrisk udvidelse, som ofte er bredbaset og lokaliseret posteriort på venen [4]. Der har været spekuleret i, at der var større risiko for trombosedannelse i den lomme, der findes ved de sakkulære aneurismer [4, 5, 14]. Men der er også beskrevet trombosedannelse og lungeemboli ved de fusiforme aneurismer [3, 5].

FOREKOMST

Det første tilfælde af et asymptomatisk venøst popliteaaneurisme (VPA) blev beskrevet af May & Nissl i 1968 [15]. Det første symptomatiske tilfælde i form af lungeemboli blev beskrevet i 1976 af Dahl et al [16], der også var de første til at foretage operation af aneurismet. Sygdommen er efterfølgende beskrevet i et stort antal kasuistikker og i få mindre serier, og i 2013 kunne Maldonado-Fernandez et al foretage en samlet opgørelse af i alt 212 offentliggjorte tilfælde [2]. Siden er der beskrevet yderligere et par mindre serier [3, 8]. I studier, hvor patienter UL-skannes på mistanke om akut eller kronisk venøs insufficiens, er sygdommen fundet ved ca. 0,1% af alle UL-skanningerne [7, 17]. Med den centralisering, der er sket i Danmark i de senere år af både den akutte medicinske behandling og varicebehandlingen, betyder det, at sygdommen burde diagnosticeres med jævne mellemrum på disse store enheder. Sygdommen er påvist hos patienter i alle aldre mellem 14 og 87 år med en gennemsnitsalder på ca. 50 år i de forskellige serier [2, 3]. Der er også beskrevet VPA hos børn, men hos dem er sygdommen et led i en mere udbredt venøs malformation [18, 19]. Der er en lille overvægt (ca. 60%) af aneurismer på venstre side [2, 8, 11, 20], mens der kun er fundet bilaterale aneurismer hos nogle få procent [5, 11, 20]. Aneurismerne er påvist lige hyppigt hos mænd og kvinder [2, 8, 11] bortset fra i en enkelt undersøgelse, hvor 80% af patienterne med aneurisme var kvinder [5]. Dette kan dog skyldes, at mange i denne undersøgelse blev UL-skannet pga. kronisk venøs insufficiens, og denne undersøgelse udføres hyppigst hos kvinder. Hos de fleste er aneurismet lokaliseret opadtil i knæhasen [2, 5, 7], hvilket betyder, at det kan overses, hvis ikke UL-skanningen udføres omhyggeligt. Ca. 75% af aneurismerne er af den sakkulære form [2, 5, 7, 8].

SYMPTOMER

En patient med VPA har hyppigst lungeemboli. I de tidlige kasuistikker drejede det sig om 71% af patienterne [13], mens det i de senere drejede sig om ca. 40% [2]. Det langsomme og ofte turbulente flow i aneurismet kan føre til lokal trombedannelse, uden at dette giver symptomer i benet, men en trombe kan rive sig løs og give lungeemboli. Kun i enkelte tilfælde er der beskrevet trombose af hele aneurismet og mere udbredt symptomgivende dyb venetrombose i benet [21, 22]. Flere patienter har haft mere end én episode med lungeemboli, før årsagen til den blev påvist [22, 23]. Det er vigtigt at bemærke, at halvdelen af patienterne er under 50 år, når de får deres lungeemboli, dvs. i en aldersgruppe, hvor lungeemboli ellers er sjælden [24]. Det er derfor vigtigt at undersøge for et VPA hos disse patienter.

En mindre del af patienterne har lokale symptomer i knæhasen pga. selve aneurismet, men ofte er aneurismet asymptomatisk og bliver påvist som et tilfældigt fund, når patienten undersøges med UL-skanning pga. symptomer på kronisk venøs insufficiens i benet [5, 7, 20, 25] eller med CT eller MR-skanning pga. symptomer fra selve knæleddet.

Selv om aneurismet er tyndvægget, og det kan blive stort med en diameter på op til 65 mm [8], er der aldrig beskrevet ruptur af et VPA [2].

DIAGNOSTIK

Tidligere blev diagnosen stillet ved konventionel flebografi [11, 15], men dette er i dag erstattet af farve-Doppler-UL-skanning, hvor både de anatomiske forhold og flowforhold med eventuelle tromber kan afklares. Det er dog nødvendigt, at personen, der udfører UL-skanningen, tænker på denne mulige diagnose [21, 22]. »You see what you look for, and you look for what you know« [26]. UL-skanning kan evt. suppleres med CT eller MR-flebografi (Figur 1). Det er kun sjældent, at der kan føles en udfyldning i knæhasen.

En differentialdiagnose til et VPA er en popliteacyste (Bakers cyste). Den er dog næsten altid lokaliseret medialt i knæhasen [27], mens et aneurisme ligger lateralt og har forbindelse med venerne proksimalt og distalt for aneurismet. En anden differentialdiagnose er et arterielt aneurisme, som ofte er fyldt med muraltromber, hvilket kan gøre diagnosen vanskelig. Ved UL i knæhasen er det derfor vigtigt at afklare, hvor en cystisk struktur er beliggende, om den har forbindelse med et blodkar og i bekræftende fald hvilket. I sjældne tilfælde ses en cyste, der udgår fra det proksimale tibiofibulare led [28], eller en egentlig tumor, der udgår fra en struktur i knæhasen.

BEHANDLING

Ved lungeemboli er der i litteraturen næsten enighed om at anbefale operation af aneurismet pga. risikoen for en ny lungeemboli [2, 3, 5, 11, 13]. Eneste undtagelse er en nyligt publiceret artikel, hvor man foreslår antikoagulans (AK)-behandling ved første tilfælde af tromboemboli [8]. Der er dog i litteraturen mange eksempler på, at dette ikke forhindrer en ny lungeemboli [5, 23, 29]. Enkelte patienter har fået anlagt et vena cava-filter i perioden inden operationen for at forebygge en ny lungeemboli.

Operationen foregår via en længdegående adgang bag på benet. I de fleste tilfælde er der udført tangentiel aneurismektomi og lateral venorafi under en længdegående kartang (Figur 2) [13, 25]. På denne måde bevares et lumen af venen, der svarer til den normale vene proksimalt og distalt for aneurismet. Kun hvis der er tromber i aneurismet, er det nødvendigt først at åbne det og fjerne tromberne (Figur 3). Denne operation er specielt velegnet til sakkulære aneurismer, men den
er også udført ved fusiforme aneurismer [3, 5]. Alternativet er at foretage interposition af et stykke vene sv.t. aneurismet eller at foretage resektion af hele aneurismet med ende til ende-anastomose af venen [2, 3,
5, 20]. Postoperativt er der anvendt en kompressionsstrømpe i en periode [3, 5, 20] og AK-behandling
i 3-6 måneder [2]. Af postoperative komplikationer
får enkelte mindre hæmatomer eller sårinfektioner.
N. ischiadicus med delingen i n. tibialis og n. peroneus communis ligger ofte spændt ud over aneurismet og må mobiliseres, hvilket forklarer, at enkelte får forbigående dropfod [2]. Kun få af karrekonstruktionerne lukker i det postoperative forløb, og der er en tendens til, at det går bedst efter tangentiel aneurismektomi [2]. Selv om enkelte patienter har været fulgt i mere end ti år, er observationstiden dog ofte kun få år [2]. Der er aldrig beskrevet nye tilfælde af lungeemboli efter en operation [2, 5]. Men seks patienter har fået recidiv af aneurismet efter 1-8 år [2, 8, 22], heraf blev fire reopereret med en ny karrekonstruktion.

På basis af ovennævnte gode resultater af operation, er der også nogenlunde enighed om, at der er god indikation for operation af aneurismet, hvis det giver lokalgener i knæhasen, eller det indeholder tromber, der endnu ikke har givet lungeemboli.

Behandlingen af asymptomatiske aneurismer uden tromber er der derimod ikke fuld enighed om. Nogle mener, at der ved små aneurismer (< 20 mm i diameter) og især de fusiforme er så lille en risiko for, at der sker tromboemboli, at der ikke er indikation for operation [5]. Der er også beskrevet to serie med henholdsvis syv og 13 patienter, der havde aneurismer < 30 mm og blev fulgt i nogle år uden behandling [7, 8]. Én af dem fik dog tromboemboli i forløbet, og der er også beskrevet lungeemboli ved andre aneurismer < 30 mm [3, 5, 14]. I opgørelsen af Sessa et al [5] er der ingen forskel i diameteren på de aneurismer, som førte til lungeemboli, og dem, som ikke gjorde. Heller ikke den fusiforme form udelukker, at der kommer tromboemboli [3, 5]. Alt i alt er der derfor mange, der anbefaler operation, hvis aneurismet er mere end 20 mm pga. den uforudsigelige risiko for lungeemboli [1-3, 5, 11, 13, 25].

AK-behandling i stedet for operation ved asymptomatiske aneurismer < 30 mm er kun beskrevet hos fire patienter, der har været fulgt i nogle år uden at have fået tromboemboli [8]. Men som nævnt ovenfor er
behandlingen ikke effektiv, hvis der har været lungeemboli.

KONKLUSION

VPA er en sjælden sygdom, hvor diameteren på venen er øget til mindst det dobbelte på et isoleret område, der ofte sidder opadtil i knæhasen. Sygdommen kan påvises ved UL-skanning, CT eller MR-skanning.
Aneurismet er som regel asymptomatisk, indtil det pludseligt kan medføre lungeemboli, også hos unge mennesker, hvorfor det er vigtigt, at undersøge for sygdommen hos dem. Da risikoen for (ny) tromboemboli ikke kan forudsiges eller forebygges med AK-behandling, er der hos de fleste indikation for operation ved et symptomgivende aneurisme, eller hvis diameteren på et asymptomatisk aneurisme er større end 20 mm.
Operationen kan som regel udføres som en tangentiel aneurismektomi med lateral venorafi, der har en lav
risiko for komplikationer og en god holdbarhed.

Korrespondance: Lise Fræhr. E-mail: lise1986@hotmail.com

Antaget: 8. december 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. januar 2016

Interessekonflikter: ingen.