Whipples sygdom hos uafklaret, ældre patient med stort vægttab og gastrointestinale symptomer

Whipples sygdom er en multisystemisk infektionssygdom, der er forårsaget af bakterien Tropheryma
whipplei. Sygdommen rammer især midaldrende hvide mænd med en årlig incidens på < 1 pr. 1.000.000 [1, 2]. Gastrointestinale symptomer dominerer, men mange andre organsystemer kan være involveret, hvilket gør sygdommen til en diagnostisk udfordring for både klinikere og patologer. Uden behandling er sygdommen som regel dødelig.

SYGEHISTORIE

En 70-årig mand blev henvist fra egen læge til udredning for okkult cancer. Han var seks år forinden blevet udredt for en migrerende reumafaktornegativ artritis, og nu havde han vægttab, dyspnø og ødem-tendens. Dette skulle blive begyndelsen på et omfattende udredningsforløb, som kom til at strække sig over de næste 18 mdr., og hvor mange forskellige diagnoser blev overvejet og forkastet (Tabel 1). I løbet af perioden forværredes patientens almentilstand drastisk pga. hans fortsatte vægttab (i alt 30 kg), som til sidst nødvendiggjorde sondeernæring. Især gastrointestinale symptomer som obstipation, diarré, hepatomegali og ascites dominerede, men også kutane forandringer i form af fortykkede violette områder blev bemærket. På et tidspunkt blev der på vital indikation forsøgt højdosisprednisolonbehandling, hvorpå patienten viste bedringstegn. I samme periode var han dog i behandling med intravenøst (i.v.) givet cefotaxim for en mulig peritonitis, og ved en reumatologisk vurdering blev det efterfølgende dementeret, at der skulle være tale om en bindevævslidelse.

I hele forløbet sås der vedvarende forhøjede inflammatoriske parametre (C-reaktivt protein-koncentration 80 mg/l, sænkningsreaktion 90 mm/t.) samt lav albumin-, natrium- og hæmoglobinkoncentration.

Ved flere computertomografier og positronemissionstomografier/computertomografier blev der konstateret forstørrede lymfeknuder (op til 3 cm i diameter) i mediastinum og intestinalt. Der blev forsøgt diagnostisk laparoskopi mhp. eksstirpation af lymfeknuderne intestinalt, men udtalte inflammatoriske forandringer omkring tyndtarmene forhindrede dette. En overfladisk biopsi fra tyndtarmskrøset viste histologisk inflammation og fedtnekrose uden påviseligt lymfeknudevæv. Ved en tidlig gastroskopi var der blevet fundet normale forhold, men der var ikke blevet taget nogen biopsier. Ved en reskopi efter 18 mdr.s udredning blev der i duodenums slimhinde fundet små hvide prikker, og biopsier herfra viste forandringer, der var forenelige med Whipples sygdom (Figur 1 A og B). Sparsomt restmateriale blev sendt til polymerasekædereaktions (PCR)-analyse, men uden positivt resultat. Biopsien fra tyndtarmskrøset blev genundersøgt, og man fandt forandringer, som tydede på Whipples sygdom (Figur 1 C og D). Snit herfra blev sendt til PCR-analyse, hvorved tilstedeværelse af DNA fra T. whipplei blev bekræftet. Patienten blev herefter sat i behandling med i.v. givet ceftriaxon i to uger med god klinisk og paraklinisk effekt. Han viste fortsat klinisk fremgang på vedligeholdelsesbehandling med trimethoprim-sulfamethoxazol.

###1212072402###

DISKUSSION

Patienten i sygehistorien havde en klassisk Whipples sygdom. Således var forløbet domineret af gastrointestinale symptomer, hvor vægttabet og det medfølgende wasting-syndrom var centralt. Herudover beskrives der ved Whipples sygdom ofte et prodromal-
stadium med ledsymptomer, som typisk er opstået adskillige år forud for sygdomsdebuten [3].

Til trods for at Whipples sygdom er sjælden, er
T. whipplei allestedsnærværende i miljøet. Bakteriens naturlige reservoir er ikke fastslået, men dens tilstedeværelse i spildevand fra landområder tyder på en oprindelse i landbruget [2]. Transmissionen til mennesker menes at ske oralt, og fra tyndtarmen kan der via den mesenterielle lymfedrænage ske disseminering til næsten alle organsystemer, inkl. centralnervesystemet (CNS), hvor infektionen også kan være asymptomatisk [4]. Patienter, hos hvem man har mistanke om Whipples sygdom, skal have taget biopsier fra duodenum [1, 2]. Disse skal undersøges for Periodic acid-Schiff-positive makrofager, og endelig konfirmering kan ske ved PCR-analyse. Differential-
diagnostisk skal tilstedeværelsen af syrefaste stave udelukkes ved Ziehl-Neelsen-farvning [5]. Behand-
lingen består af to ugers i.v.-behandling med ceftriaxon, som har god penetrans til CNS, efterfulgt af et års behandling med trimethoprim-sulfamethoxazol (hvor sulfamethoxazol er det virksomme stof) [1, 2].

Den diagnostiske udfordring ligger i sygdommens sjældenhed og det brede spektrum af symptomer. Patienterne får derfor ofte stillet diagnosen med en væsentlig forsinkelse. Ved en diagnostisk uafklaret midaldrende/ældre patient med vægttab samt gastrointestinale symptomer, ofte kombineret med multiorgansymptomer, bør Whipples sygdom udelukkes/bekræftes ved tyndtarmsbiopsi og efterfølgende PCR-undersøgelse.

KORRESPONDANCE: Marie Bjødstrup Jensen, Patologisk Institut, Regionshospitalet Randers, Skovlyvej 1, 8930 Randers NØ. E-mail: marie_bjoedstrup@hotmail.com

ANTAGET: 12. februar 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. juli 2013

INTERESSEKONFLIKTER:

TAKSIGELSER: Gorm Søndergaard, Patologisk Institut, Regionshospitalet Viborg, takkes for venligt udlån af histologisk præparat.