Mens vi venter på vaccinen

Thomas Senderovitz, i disse måneder krydser hele verden fingre for, at vi inden for en overskuelig fremtid får adgang til en coronavaccine, som er både effektiv, sikker og tilgængelig. Hvad er status?

Det er sandsynligt, at én eller flere vacciner vil være klar i løbet af 2021, og forhåbentlig tidligere snarere end senere. Det er dog for tidligt at sætte en eksakt dato på, da ingen af vaccinerne er godkendt endnu. Men godkendelsesprocessen er i fuld gang for et par af vaccinernes vedkommende.

Og vacciner skal jo godkendes, før de kan tages i brug, så vi sikrer os, at de netop er både effektive og sikre. Det vil sige: Hundrede procent sikker, er der jo ingen medicin, der er. Det er velkendt, at vacciner har bivirkninger, fx smerte og rødme ved indstiksstedet, forbigående feber, utilpashed osv. Det tror jeg bestemt også, vi skal forvente at se med de nye vacciner. Men da de bliver afprøvet i kæmpestore fase 3-forsøg – nogle med op imod 60.000 forsøgspersoner – vil vi have et ret solidt grundlag at stå på.

Apropos: Kunne du ikke lige opridse de faser, en vaccine skal igennem, før den havner ude i klinisk praksis?

Udvikling af vacciner begynder med karakteristik af det patogen, som vaccinen skal virke imod. Efter gensekventering og karakteristik af overfladeproteinet skal den rette teknologiplatform for vaccineudviklingen fastlægges. Derefter testes de potentielle vacciner i dyremodeller og efterfølgende i såkaldte fase 2-forsøg, hvor den umiddelbare sikkerhed fastlægges. I næste række af fase 2-forsøg forsøger man at finde det optimale dosisregime, og man undersøger, om der dannes neutraliserende antistoffer i blodet. I fase 3 – de endelige, såkaldte pivotale forsøg – testes tusindvis af personer op imod en kontrolgruppe (der får placebo) for at se, om der ultimativt kan undgås COVID-19.

 Så det er antallet af nysmittede, der ses på – og også udviklingen af antistoffer og sikkerheden. Samtlige data indsendes til lægemiddelmyndighederne, dvs. den samlede pakke af laboratorieforsøg, dyreforsøg, dokumentation for vaccinens kvalitet (såkaldt good manufacturing practice, GMP), holdbarhed mv. Også den kliniske virkning og sikkerhed skal der redegøres for.

Det er jo ingen hemmelighed, at der har været pres på for at få en vaccine godkendt og markedsført i en fart. Ja, Donald Trump annoncerede allerede i sommer, at en vaccine var lige på trapperne, og at han ikke så nogen grund til at forsinke processen med unødigt bureaukrati. Er der en fare for, at politisk motiverede hastegodkendelser går ud over faglighed og patientsikkerhed – med risiko for uforudsete bivirkninger og voksende vaccinemistro i befolkningen? Er det medicinske kontrolsystem stærkt nok til at modstå det voldsomme eksterne pres?

Det mener jeg bestemt, det er – i hvert fald så længe alle landene i EU er enige om proceduren. Blandt de regulatoriske myndigheder, dvs. det centrale lægemiddelagentur EMA såvel som de nationale lægemiddelmyndigheder, er der enighed om, at de nye vacciner skal evalueres i EMA og derefter godkendes gennem centrale procedurer i EU. Visse lægemidler skal altid godkendes via centrale procedurer, og foruden vacciner gælder det fx biologiske lægemidler og lægemidler til behandling af kræft og sygdomme i centralnervesystemet. Generiske lægemidler godkendes til gengæld altid decentralt.

Godkendelsesprocessen er alene drevet af data og en grundig videnskabelig evaluering af de indsendte data. Kun hvis fordelene opvejer ulemperne (positiv benefit-risk-ratio), vil EMA’s videnskabelige komité (CHMP) give en positiv indstilling til EU Kommissionen, som så udsteder en markedsføringstilladelse i hele EU. I Lægemiddelstyrelsen sidder vi med i CHMP, hvor alle medlemslande er repræsenteret med to eksperter, og vi er dermed aktive i vurderingsprocessen. Hvis EU Kommissionen på EMA’s anbefaling udsteder en markedsføringstilladelse, er den gældende i hele EU.

Det er slet ikke udelukket, at man i denne særlige COVID-19-situation vil udstede en betinget markedsføringstilladelse baseret på en interimanalyse af de igangværende fase 3-studier. Dette kan man gøre, hvis det skønnes, at fordelene for folkesundheden ved en tidligere godkendelse opvejer ulemperne. Den udstedes så med en gyldighed på et år, hvorefter den skal fornys årligt. Og den betingede tilladelse udstedes på baggrund af en række betingelser: 1) Benefit-risk-balancen skal være positiv, 2) det skal være sandsynligt, at ansøgeren senere kan indsende fyldestgørende data, 3) der skal være et udækket klinisk behov, og 4) fordelene for folkesundheden ved hurtig tilgængelighed skal være større end risikoen forbundet med behovet for yderligere data.

Hvis fase 3-studierne understøtter vaccinens effektivitet og sikkerhed, kan den betingede godkendelse ændres til en permanent godkendelse.

I tilgift til det politiske pres er der indlysende nok svimlende kommercielle interesser på spil, og nogle af verdens største lægemiddelproducenter udkæmper p.t. en benhård kamp om at komme først. Du har flere gange sagt, at Lægemiddelstyrelsen vil sørge for et ekstraordinært hurtigt og smidigt godkendelsesforløb. Men hvor meget kan I gå på kompromis med de sædvanlige procedurer? Og hvordan sikrer I jer, at alle medicinalfirmaer – ikke blot det hurtigste – får en fair behandling?

Alle får en fair behandling, og der gøres ikke forskel. Men det er ikke myndighedernes opgave at fremme udviklingen af den ene eller den anden vaccine. Det sker på markedsvilkår. Myndighedernes opgave er alene at godkende og overvåge vaccinerne. I denne særlige situation er Lægemiddelstyrelsen med i den europæiske styregruppe, der skal sikre EU-borgernes adgang til vacciner, og også her ser man bl.a. på sandsynligheden for, at vaccinen vil kunne udvikles og virke, producentens evne til at producere tilstrækkelige mængder osv.

Det hurtige godkendelsesforløb opstår ved, at myndighederne verden over har brugt mange ressourcer på at godkende de kliniske vaccineforsøg, og ved, at EMA og de nationale lægemiddelmyndigheder står klar til at bedømme ansøgningerne i såkaldte »rolling reviews«, dvs. at man ser på data, efterhånden som de bliver tilgængelige. Normalt vurderer man først en ansøgning, når alle studier er tilendebragte, og alle data indsendes sædvanligvis samlet. Ved »rolling reviews« kan man afkorte tiden til godkendelse, fordi man begynder tidligere – ikke fordi man går på kompromis med grundigheden!

Hånden på hjertet: Tror du, at vi i løbet af 2021 får en effektiv og sikker coronavaccine på markedet? Og bliver det i så fald en vaccine, som er tilgængelig for alle danskere, eller må vi forvente prioritering?

Jeg tror som sagt, det er sandsynligt, at vi allerede i 2021 vil have flere effektive vacciner godkendt i EU. De vil også være sikre, men helt uden bivirkninger er der jo ingen medicin, der er. De skal dog være så sikre, at man vurderer, at de kan godkendes og tages i brug.

Om vi allerede i 2021 vil have tilstrækkeligt med vacciner til at vaccinere samtlige borgere i Danmark, er svært at sige, men målet er helt klart, at vi skal kunne tilbyde vaccine til alle borgerne. Det er dog ret sikkert, at vi ikke har seks millioner vaccinationsregimer klar den 1. januar 2021! Og vi regner med at få leverancer hen over året – af flere forskellige vacciner. Derfor forestår der et ret betydeligt arbejde med at beslutte, hvordan vaccination mod COVID-19 skal udrulles. Det er Sundhedsstyrelsen, der står i spidsen for det arbejde, men både vi og Statens Serum Institut hjælper med råd og vejledning.