Årsagernes årsager

I begyndelsen af november 2008 afholdt det engelske sundhedsministerium en konference i anledning af WHO's rapport »Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health« [1]. Mange repræsentanter for det sundhedspolitiske establishment var til stede: politikere, embedsmænd, ngo-repræsentanter og forskere fra hele verden, herunder den danske sundhedsminister og medicinaldirektør. Selveste Gordon Brown dukkede op, uden for programmet, og indledte konferencen - hvilket viser, at englænderne tillægger politikområdet stor vægt.

Målet med konferencen var at lancere budskaberne fra rapporten, så de ville føre til handling i de enkelte lande. Der var med andre ord ikke megen plads til kritisk diskussion. Den engelske epidemiolog Michael Marmot har ledet det udvalg, The Commission on Social Determinants of Health, som har forfattet rapporten. Som navnet viser, ligger det allerede i opgaven at fokusere på de årsager til sygdom og død, der knytter sig til de samfundsmæssige forhold. Det var også centralt i kommissionens arbejde at se på faktorer, som bevirker ulighed i sundhed i og mellem lande. Kommissionen fremhæver, at disse uligheder kan undgås, fordi de »arise because of the circumstances in which people grow, live, work, and age, and the systems put in place to deal with illness«, omstændigheder, som den mener kan ændres ad politisk vej. Det er kommissionens opfattelse, at årsager, der er undgåelige »by reasonable action«, må anses som uretfærdige. Kommissionen går ikke ind i en diskussion af, hvad der kan betragtes som rimelige tiltag. Vurderingen af dette vil jo i høj grad afhænge af politisk ståsted [2]. Socialdemokrater vil f.eks. være parat til en anden slags omfordeling af resurser end liberale.

De områder, som kommissionen foreslår, at de forskellige landes regeringer skal ændre på, vedrører 1) forbedring af daglige levekår, som opvækstvilkår, arbejdsforhold og beskæftigelse, gode boliger og boligområder, social tryghed og et sundhedsvæsen, som alle har adgang til, 2) en ændret fordeling af magt, penge og andre resurser, og 3) øget kundskab om og monitorering af sociale uligheder i sundhed, uddannelse af professionelle, som kan arbejde med sygdommenes sociale årsager og bestræbelser på at få øget opmærksomhed på ulighederne og deres årsager. Kommissionen er tydeligt inspireret af det, som den ser som den nordiske velfærdsstatsmodel.

Betydningen af forskellige former for sundhedsadfærd indgår naturligvis også i kommissionens analyse og forslag. Men her anlægger den en lidt anden synsvinkel end den, vi er vant til. Den konstaterer, at visse former for sundhedsskadelig adfærd, er mere almindelige i lavere sociale lag og argumenterer for dybtgående analyser af årsager til ulighed i sundhed, og for at identificere »causes of the causes«, f.eks. årsagerne til, at visse grupper ryger mere og motionerer mindre. Når man har fundet ud af årsagerne til forskellene, kan den viden indgå i forebyggelsesarbejdet. Kommissionen mener også, at man må finde årsagerne til forskelle i levekår og til, at goder som magt og penge er ulige fordelt, hvis man skal gøre noget ved uligheden. Dette kan lyde som skinbarlig socialisme, og som ofte før er WHO's udspil mere radikalt end medlemslandenes politik.

Den politik, som kommissionen gør sig til talsmand for, ligger således ganske langt fra den danske - til sammenligning - ganske overfladiske forebyggelsespolitik, hvor stort set kun nogle af de umiddelbare årsager, menneskers adfærd, er i centrum. Det bliver spændende at se, om Jacob Axel Nielsen har taget nogle af budskaberne fra konferencen med sig hjem. Om der kommer mere fokus på social ulighed i sundhed, på levekår og årsagernes årsager. Det engelske sundhedsministerium har bedt Marmot lave en rapport svarende til WHO-rapporten specifikt om England, som kan danne grundlag for mere konkrete forslag til politiske initiativer. Det var måske også en mulighed for det danske ministerium.