Skip to main content

Akkreditering/Den Danske Kvalitetsmodel - videnskab eller religion?

Overlæge, dr.med. Erik Kristensen, E-mail: ekristensen@dadlnet.dk

9. dec. 2011
5 min.

Interessekonflikter: ingen

Debatten om akkreditering, Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), bureaukrati og dermed mest mulig sundhed for skatteydernes penge har været ført med stigende intensitet i det sidste halve år - i sig selv en tilfredsstillende udvikling. Dog havde det været en mere stringent adfærd, hvis man fra politisk hold havde sørget for, at debatten og specielt regelrette analyser havde fundet sted, inden et samfund i økonomisk trange tider investerede et milliardbeløb uden at kende konsekvenserne, hverken med hensyn til fordele eller ulemper.

En gennemgang af udsagnene i en række debatindlæg (ca. 25) om DDKM har givet anledning til det ovenfor nævnte skisma. Debattørerne kan opdeles i tre grupper: klinisk aktive fagprofessionelle, repræsentanter fra det administrative apparat (eksempelvis cheflæger, repræsentanter fra kvalitetsafdelinger, sundhedsdirektører) og politikere. Overraskende få i sidstnævnte kategori, set i lyset af deres entydige ansvar for udviklingen.

Hospitalerne karakteriseres generelt som en videnstung sektor baseret på naturvidenskabelige principper, dvs. at hovedparten af undersøgelser og behandlinger hviler på dokumenteret grundlag. Med denne antagelse som udgangspunkt er det ganske overraskende - og er man i det rette lune: også ganske fornøjeligt - at gennemgå debatten, som i høj grad præges af »personlige bekendelser«, så det nærmest giver associationer til en nyreligiøs bevægelse eller leder tanken hen på en litterær strømning i 1970'ernes danske litteratur, nemlig den såkaldte bekendelseslitteratur.

Renset for faktuelle data

Til gengæld er diskussionerne nærmest kemisk renset for faktuelle data. At der i en offentlig bred polemik gælder andre krav til dokumentation og spilleregler end i et videnskabeligt arbejde er indlysende, men set på baggrund af emnets såvel økonomiske som faglige betydning kombineret med debattørernes uddannelsesmæssige baggrund burde debatten kunne rumme mere end blot de »personlige åbenbaringer«. Kun i to indlæg er der gjort et sobert forsøg på opstille en fremadrettet kvalitetsmodel ud fra eksisterende erfaringer. At der er så gode muligheder for subjektive beretninger på bekostning af videnskabelige data skal formentlig søges i, at emnet akkreditering er yderst sparsomt videnskabeligt analyseret, og den eneste eksisterende større oversigtsartikel (fra 2008) viser resultater, som peger i alle retninger, hvilket i sig selv burde give anledning til iværksættelse af en dansk analyse.

Diskussionerne har beklageligvis været karakteriseret ved en undertone af - og i et enkelt tilfælde: direkte intimidering - at de fagprofessionelle finder, at DDKM ikke er brugbar grundet sin manglende validering. Ja, de er også generelt imod kvalitet og sætter ikke patienten i centrum! Et sådant negativt ladet udtryk, der har været anvendt, er, at DDKM-skeptikere er »populistiske« - underforstået, at det er vedkommende ikke selv. Og dette på trods af at skribenten befinder sig på et argumentationsniveau, som ingen reel faktuel dokumentation giver for de fremsatte påstande: »... jeg oplevede, hvad struktur ...«, »Dengang blev jeg overbevist om ...«.

Uanvendelig vidnesbyrd

Det må vel nærmest karakteriseres som personligt vidnesbyrd, som er uanvendeligt til vurdering af det danske hospitalsvæsens fremtidige organisation og investeringer. Man kan fristes til at hævde, at »religionskrigene« også foregår i den medicinske verden, idet diskussionerne ikke finder sted på basis af faktuelle data.

Denne repressiv tolerance-model har også været et element i debatten - eksempelvis har det fra administrativ og politisk side været udtalt, at man vil være villig til at finde nogle enkelte registreringer, der så kan stryges - underforstået: i øvrigt fortsætte som hidtil. Svarende til at klappe en puddelhund, så er den glad. Andre har fremsat den påstand, at spørgsmålet om unødvendigt bureaukrati er irrelevant, da der fra lægeside ikke er fremsat forslag til overflødige registreringer. Dette viser, at man hverken fra administrativ eller regional side har forstået det basale problem, nemlig den manglende dokumentation for effekten af de investerede midler på kerneydelserne: Kunne de store investerede beløb være brugt på en måde, der gav mere value for money i sundhedsmæssig henseende?

Der er i dag ved at udvikle sig uhensigtsmæssige spændinger i hospitalssektoren mellem fagpersonalet og det administrative/politiske apparat. Vurderet på et historisk forløb kan man frygte, at der vil blive gjort forsøg på at intimidere eksempelvis de personer, der har deltaget i underskriftsindsamlinger o.l., og nok ikke ved egentlige tjenstlige sanktioner, da dette vil være klart ulovligt. Men andre fremgangsmåder er tidligere beskrevet i historien. Atter mindelser til forskellige historiske religionskrige.

Uholdbar situation

Baseret på teorierne om den sociale kapital må den nuværende situation karakteriseres som uholdbar, hvis samfundets rimelige krav om en effektiv og velfungerende sundhedssektor skal opfyldes. Specielt set i lyset af, at der forestår investeringer på 41,4 mia. kr. i de kommende år. Spørgsmålet er, hvordan sundhedssektoren kommer på rette spor, dvs. får udarbejdet et kvalitetssikringssystem for kerneydelserne og kommer bort fra det nuværende system, hvis værdi er udokumenteret efter gældende videnskabelig standard. Samtidig hermed etablering af et bedre arbejdsmiljø.

Der er imidlertid håb forude, idet der i henhold til de netop afsluttede finanslovsforhandlinger er afsat 20 mio. kr. til udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Hertil kommer de store millionbeløb, der kan overføres til et nyt projekt, hvis de nuværende beløb, der anvendes på DDKM og Joint Commission, overføres til etablering af en organisation til varetagelse af implementering og evaluering af kliniske retningslinjer.

Dette vil kræve, at det nuværende Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) nedlægges, og der i stedet oprettes et institut, som bestykkes med personale besiddende de kompetencer, der skal til for at opstille modeller for videnskabelig vurdering af effekterne - både de organisatoriske og kliniske.

Derfor en stærk anbefaling til sundhedsministeren om at gå ind i denne problemstilling, og det må anbefales, at hun stiller det enkle krav, at der i kvalitetssikringsmodellen skal forlanges samme evidens til kvalitetsdata som i andet klinisk arbejde, og ikke accepterer det i den medicinske verden noget usædvanlige synspunkt, at kvalitet er for vanskelig at opstille testmodeller for og derfor er unødvendig.