Akkreditering er et godt sted at starte

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

D iskussionen om akkreditering lider under en uhensigtsmæssig polarisering af, om der findes solid dokumentation for den kliniske effekt af akkreditering [1]. Denne polarisering skygger for akkrediteringens potentiale som et redskab, der kan bruges, når de udbredte og komplekse kvalitetsproblemer på hospitalerne skal løses. Polariseringen beror nok på den misopfattelse, at akkreditering er tilstrækkelig som metode til at opnå bedre kliniske resultater. Det er der ikke dokumentation for, men akkreditering kan skabe systemforandringer, som kan forbedre de kliniske resultater. Akkreditering skal derfor ses i sammenhæng med andre kvalitetsforbedringsmetoder, som understøtter god klinisk praksis.

Akkrediteringens vigtigste effekt er nok, at et hospital åbner sig for en ydre og egentlig helt offentlig bedømmelse. Dette perspektivskift tillader personalet at se tingene med nye øjne og er en forudsætning for indsigt såvel på det individuelle som på det organisatoriske plan. Akkrediteringen og specielt forberedelserne hertil hjælper med til at rydde op i hospitalets strukturer og processer. Man vurderer den daglige praksis i lyset af et sæt standarder. Ved nærmere eftersyn giver de fleste standarder god mening, når det handler om at sikre gode og pålidelige kliniske processer.

Der er begrænset videnskabelig dokumentation for akkreditering, og studierne har metodologiske svagheder. Der er dog resultater, der indikerer, at akkreditering kan hæve kvaliteten på hospitaler. I en systematisk gennemgang af 66 studier fandt Greenfield & Braithwaite [2], at akkrediterede hospitaler havde større villighed til at skabe forandringer, og at den faglige udvikling var bedre. Et nyere studie [3] har vist, at der er en vis sammenhæng mellem bedre akkrediteringsresultater og målinger på kliniske kvalitetsindikatorer.

Ikke overraskende er de organisatoriske resultater af akkrediteringen heterogene, og de kliniske effekter er ikke tydelige. Akkreditering fokuserer hovedsagelig på organisatoriske og strukturelle forhold [4]. Velfungerende strukturer og processer er selvfølgelig nødvendige, men de er ikke tilstrækkelige for et godt organisationsklima, aktiv brugerinvolvering eller bedre kliniske resultater. Der er svært at studere akkreditering, fordi anerkendte medicinske forskningsmetoder ofte kommer til kort, når komplekse interventioner skal studeres i sammenhæng i konstant forandring. Her kan der ikke laves klinisk kontrollerede forsøg.

Akkreditering er altså ikke tilstrækkeligt; der er brug for noget mere. Juran foreslår i sin klassiske trilogi, at kvalitetssikring (f.eks. akkreditering), kvalitetsplanlægning (f.eks. kvalitetsstrategi) og kvalitetsforbedring kombineres, fordi de supplerer hinanden [5]. På et sygehus giver dette mening. Man sætter sig et mål, laver en plan og sørger for brede, patientrelevante kliniske resultater. Hertil kommer læring af procesforbedringsmetoder i den kliniske hverdag.

Projektet Patientsikkert Sygehus, som er startet på fem sygehuse i Danmark i maj 2010 (www.sikkerpatient.dk), er et eksempel på et program med fokus på kvalitetsforbedring. Projektet kendetegnes ved konkrete, kliniske mål med en tidsfrist: antal døde og antal skadede på hospitalet skal reduceres med respektive 15% og 30% i forhold til egen baseline inden 31.12.2012. Der er en række evidensbaserede interventioner (pakker), som skal implementeres, og resultaterne evalueres for hver patient, ved hver indlæggelse, diagnostisk procedure osv. Proces- og resultatindikatorer samles og bruges på alle niveauer i hospitalet. Ændringer testes og implementeres decentralt ved hjælp af udviklingsmodellen, indtil ændringen fungerer pålideligt i lille målestok. Først når det er opnået, spreder man ændringen til flere enheder.

Det synes at være muligt at tage udgangspunkt i akkreditering, hvorefter klare mål og kvalitetsforbedringsmetoder integreres i klinisk praksis, således at disse sammen kan skabe pålidelige processer, der løfter den kliniske kvalitet.