Akkreditering - fup eller fakta?

Interessekonflikter: Janne Lehmann Knudsen sidder i det rådgivende udvalg for IKAS og er tilknyttet som surveyor. Johan Kjærgaard er selvstændig konsulent.

I de seneste numre af Ugeskrift for Læger har kolleger, herunder Overlægeforeningens formand, orienteret om deres holdning for, men især mod akkreditering i almindelighed og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) i særdeleshed [1, 2]. Der er udtrykt modstand på et grundlag, som ikke klæder den faggruppe, der har et afgørende ansvar for, at den sundhedsfaglige kvalitet er baseret på evidens. De refererede tilkendegivelser er sammenlignelige med dem, som kom til udtryk, da det i 2000 blev besluttet, at H:S hospitalerne skulle akkrediteres ved Joint Commission International. Det var forståeligt, for den gang var der ikke megen videnskabeligt baseret viden om effekter af akkreditering. Det er der i dag, og litteraturen bør fylde mere i debatten end subjektive, casebaserede oplevelser.

Saglig debat kræver indsigt i den efterhånden ganske omfattende litteratur. Her skal blot fremhæves, at litteraturen findes - i håb om dermed at få debatten ind på et videnskabeligt baseret spor. DDKM er kommet for at blive, og det er derfor væsentligt, at DDKM optimeres, og at lægegruppen konstruktivt deltager i forbedringen af det danske akkrediteringskoncept.

Obligatorisk eller frivillig

Akkreditering har en 60-årig international udvikling bag sig. Grundfilosofien er, at der i en given organisation på frivillig basis og baseret på kendte standarder, der regelmæssigt tilpasses, etableres en vedvarende kvalitetsudviklingsproces [3]. DDKM er i forhold hertil karakteriseret ved at være obligatorisk, at have som sigte at fremme kvaliteten i det samlede patientforløb og synliggøre kvalitetsdata til brug for sammenligning [4]. Disse nationale karakteristika er en ikke-overraskende følge af, at bestyrelsen for Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet alene består af repræsentanter for de besluttende myndigheder; hverken repræsentanter for patientorganisationer eller for de sundhedsfaglige fora herunder de lægevidenskabelige selskaber deltager.

Den foreliggende angelsaksiske litteratur om effekt af akkreditering peger på, at akkreditering kan forbedre kvaliteten på følgende områder [5]:

• sikkerhedsarbejdet

• organisationskulturen

• lederskabet

• kvaliteten af kliniske og administrative retningslinjer

• den kliniske kvalitet (målt med kliniske indikatorer).

Det skal bemærkes, at de metodologiske begrænsninger ved evaluering af en kompleks intervention som akkreditering i praksis umuliggør randomisering. Denne begrænsning betyder, at der påvises associationer og ikke kausalitet mellem akkrediteringsstatus, og at der kan være bagvedliggende faktorer, som bestemmer effekterne. I de lande, hvorfra hovedparten af litteraturen stammer, er akkreditering frivillig. En bagvedliggende faktor kunne i sådanne lande f.eks. være det ledelsesengagement, der har ført til en beslutning om at lade organisationen akkreditere.

Det kan på den baggrund foreslås, at lægestanden - herunder Overlægeforeningen - presser på for, at DDKM evalueres. Der er i øjeblikket og i Danmark gode muligheder for at gennemføre evaluering på det kliniske område da. I disse år vil der være hospitaler, som har opnået akkrediteringsstatus, og andre, der ikke har, samtidig med at vi i de landsdækkende kliniske databaser og Det nationale Indikatorprojekt har løbende kvalitetsovervågning med kliniske indikatorer, der blev etableret uafhængigt af, og før akkreditering blev iværksat.

DDKM er efter et flerårigt udviklingsarbejde på sin jomfrurejse. Fokus i denne første runde er lagt på, at hospitalerne har de grundlæggende administrative dokumenter og kliniske retningslinjer på plads, og at ledelsen har sikret, at disse er kendt af medarbejderne. Langt mere interessant for patienterne bliver det derefter kommende kvalitetsarbejde, hvor fokus må være at få omsat retningslinjerne til forbedring af praksis og patientresultater. Også i det lys er der god grund til at iværksætte en evaluering.

Litteratur (Litteraturliste i øvrigt kan rekvireres hos forfatterne)