Akkreditering som ledelsesstrategi

Akkreditering i sundhedsvæsenet - denne helt særlige form for godkendelse af institutionernes kompetence - er efterhånden gennemført i ca. 30 lande, og har bredt sig primært fra USA. Og der er ingen vej udenom herhjemme, den såkaldt »danske kvalitetsmodel« skal gennemføres inden udgangen af 2006 på alle danske sygehuse, if. økonomiaftale 2002 mellem regeringen og sygehusejerne. Der advares ofte, når denne type tiltag skal gennemføres - og det er elementær ledelseserfaring - om »top down-modeller«, der er dissocieret fra den enkelte medarbejders direkte arbejde med kerneydelsen, patientbehandlingen.

Top down må vel siges at være særlig problematisk i en sammenhæng, hvor man ikke kan være sikker på, at modellen sikrer arbejdets indholdsmæssige kvalitet. Som med akkreditering i den form vi kender, hvor der ikke findes videnskabelig dokumentation for, at akkreditering kan sikre ydelsens sundhedsfaglige kvalitet [1]. Akkreditering beskrives som et »ekstremt effektivt ledelsesredskab« [2]. Strukturer, processer og vejledninger herfor er i fokus, så standarder etableres korrekt, men omfatter ikke nødvendigvis de rigtige standarder - eller hvilke kliniske resultater der opnås for den enkelte patient. En ekspert på området, Scrivens, har kaldt akkreditering for »imprecise science« [3] og først og fremmest et eksempel på et »management consultancy approach«, et »ledelsesværktøj« (Evalueringscenter for sygehuse (ECS): www.ecs.dk). Den danske model skal, ud over de såkaldte generiske standarder (generelle for alle patienter) baseres på sygdomsspecifikke standarder, formuleret af de videnskabelige selskaber. Selskaberne skal så overbevise driftsherren om at en kvalitetsforbedring er cost-benefit-sund nok til at indgå som standard [2]. Og hvad ved vi i øvrigt om økonomien ved anvendelse af akkreditering?

En af de virkelig store aktører på området, Joint Commi-sion on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), en selvejende institution, (som bl.a. har akkrediteret H:S) havde op mod slutningen af det sidste årtusind indtægter på ca. 100 mio. dollars pr. år (www.aft.org). Der er ansat over 1.000 personer i inspektorstaben (www.jcaho.org). JCAHO har akkrediteret 7.800 hospitaler. Omkostningerne i forbindelse med akkreditering er vanskelige at opgøre for det enkelte sygehus, men skønnes at være mellem én promille og én procent af sygehusets budget, formentlig tættest på det sidstnævnte beløb, når personalets arbejdstimer medregnes.

I denne sammenhæng er det åbenlyst, at en aktivitet som akkreditering medvirker til at skabe nye vækstlag uden behandlingskontakt på sygehusene, såsom kvalitets- og udviklingsafdelinger. Om udgifterne på længere sigt medfører besparelser vides ikke. Akkreditering skal ifølge ECS give »borgerne mulighed for at sikre sig, at den søgte institution ,er god nok`«. Man kan rettelig spørge, om en anerkendelse af struktur og procesforhold er »god nok« eller om det først og fremmest er udtryk for en - om end næsten universel og magtfuld - fornyelse af ledelsesstrategien, og det så er den der kan vises frem for borgeren, som det ser ud nu. »Grundsynspunktet« (ECS) er at der en sammenhæng mellem struktur osv. og helbredsresultat for patienten. Men det er en udokumenteret vision.

At akkreditere betyder egentlig »at betro«, at give nogen fuldmagt, bemyndigelse. I realiteten er betydningen at der tildeles en form for autorisering, som generelt kan anvendes for at styrke formelle og rationelle organisationsaspekter. Akkre-ditering, autoritet og autorisationsbegrebet er tæt knyttet til rollebegrebet og klassisk bureaukratiforståelse [4], der indebærer at hvis man har fået tildelt og er blevet autoriseret til at påtage sig en bestemt rolle, handler man i overensstemmelse hermed, uden at der i princippet vil være afvigelse mellem forskellige autoriserede personers eller institutioners handlinger i en bestemt situation. Autorisering og bureaukrati kan være en beskyttelse mod arbitrære og regressive træk i institutioner, men man skal huske at bureaukrati i sine ekstreme former slet ikke er så rationelt igen. Zygmunt Baumans bureaukrati- og Holocaust-beskrivelser [5] giver fortsat myrekryb, da han er i stand til at påvise, at den instrumentelle rationalitets regler er ude af stand til at forhindre både moralsk ligegyldighed og irrationalitet. Problemet er naturligvis, som Weber også udtrykker det, at egentlig moralsk ansvarlighed og tænksomhed i bureaukratiet risikerer at blive fortrængt af regler og disciplinering.

At regler og disciplinering har forskellige psykologiske betydninger og begrundelser i behandlingssituationer på sygehuse, kan man få bekræftet gennem Lyths klassiske socialpsykologiske studier af hospitalsarbejde [6] hvor stress, angst og fantasitilblanding til realiteten betyder, at der hos det behandlende personale opstår sociale forsvarsmekanismer som beskyttelse mod belastningerne - medførende depersonalisation, kategorisering og benægtelse af den enkelte patients individualitet. At der opstår næsten ritualiserede opgavelister i arbejdet er et eksempel: Så er man da ikke længere i tvivl om noget på arbejde ... Dette er i overensstemmelse med Mains beskrivelser [7] af, at psykologisk vanskelige beslutninger i behandlingsarbejde kan afstedkomme, at jegets tænkning ophører - og i stedet erstattes af »tyranniske absolutter«. Super-egoet og dets kategoriseringer vil kunne tilbyde os genveje og befrier os fra anstrengelsen ved at skulle tænke, fordi det i realiteten altid lader os vide hvad der skal gøres, og hvad der skal registreres.

Autoritet og autorisering kan være båret af en vis grad af mystifikation [8]. Autorisationsbeviser med laksegl hængende på væggen, autoriserede kommissioner fra et fjernt og mægtigt land etc. kan være iscenesættende for og tilskrive en særlig kompetence, som bestyrker fantasien om autoritetens viden og urørlighed. Tryllekunstnere og reklamebureauer lever af vores tilbøjelighed til at lade os forblinde og forføre, og managementkulturens hurtige »værktøjsløsninger« spinder guld på det samme.

Når grupper og institutioner holder op med at tænke selvstændigt, ved vi, at der opstår forskellige antagelser af basal art, som alligevel kan holde sammen på en forenklet helhedsforståelse [9]. Måske lægger man ikke mærke til de basale antagelser, fordi man hele tiden har dem for sig. Fjendebilleder af »de andre« er en vej til samling og fælles identitet, det er desværre næsten en almindelighed. Men ofte - og måske mindre kendt - er en afhængighedsantagelse, i retning af: »der må være nogen eller noget der helt præcis kan sige os hvad der er det helt rigtige«, en løsningsmodel hvis problemerne tårner sig op, og det er blevet for svært selv at tage et ansvar. Med en sådan antagelse kan der skabes sammenhold og præcision selv i en institution, der er ved at gå i opløsning midt i sin egen forandringsproces. Man kan indvende mod en sådan afhængighedsantagelse, at den i høj grad er defensiv når den bliver gennemgående - og ofte i længden vil efterlade usikkerhed og ambivalens, hvis mantraet ikke viser sig at holde.

I det daglige betjener vi os ofte af nogen af de nævnte forsvarsmekanismer i arbejde - afhængigheden, absolutterne, magiske fantasier og kategoriseringer - i hvert fald temporært, og i små mængder kan det være ideskabende. Vi skal naturligvis rationelt kunne beslutte, om vi iværksætter en handling eller ikke finder indikation for den, men hvis overvejelser som hovedregel erstattes af fx absolutte og ufrivillige manualiseringer, nærmer vi os tilstande hvor overblikket og helhedsforståelsen forsvinder. Som i ekstremet hos tvangsneurotikeren der med sin pedantiske processering skal vaske hænderne nøjagtig 17 gange for at være sikker på at verden ikke falder fra hinanden, eller som den tvangsprægede leder der ikke tåler at formalia diskuteres.

Det er elementært, men nødvendigt at sige, at regressive træk i arbejdet - der på sin vis kan få selvstændig tænkning til at gå i stå - både kan komme »nedefra« (fra arbejdet med kerneydelsen, og især som forsvar mod angst i arbejdet) og oppefra, »top down«, eksempelvis fra en ledelse i problemer. Ledelser kan med de betingelser de skaber i arbejdet, med et pennestrøg skabe tankeløs afhængighed, oparbejde kulturer med fjendebilleder af andre, magiske, skematiske løsnings-fokuseringer etc., hvor tænkningen risikerer at kortslutte - mens ledelsen bestyrker sin position. Og at akkreditering indeholder en grundlæggende »top down«-filosofi og styring, (»det skal være inden udgangen af 2006!«) vil det være vanskeligt at tale sig ud af. Dermed er det helt nødvendigt at erkende de psykologiske mekanismer, der følger med en sådan dirigeret »oppefra«-forandringsproces, der kræver og fokuserer på ressourcer ud over arbejdet med kerneydelsen.

Sygehuset er en arbejdsplads, som for de fleste indebærer en kontakt med patienter. At det almindeligvis ikke indebærer det samme for lederne er en anden sag. Men risikoen er, når magtfulde ledelsesmæssige strømninger appliceres, at der opstår en yderligere dissociation mellem behandlere og management, som trækker behandlerne bort fra den personlige involvering der er i arbejdet med kerneydelsen - ved at lægge vægt på såkaldt »eksterne kvalitetsvurderingsmetoder«, der ikke (endnu?) har dokumenteret virkning på sundhedsydelserne. Men et gyldent segl kan man da blive involveret i at få sammen med ledelsen, som har allieret sig med det, der ligner de højere magter.

Når den »danske model« skal omfatte sygdomsspecifikke standarder, bringer det naturligvis akkrediteringen fra arbejdets yderspor, tættere mod centrum, hvor patientkontakten er. Behandlere er i behandlingssystemet for at behandle, og forandringsprocesser af denne art for det behandlende personale indebærer tab, hvor noget indlært og kendte foci skal nedbrydes - andet skal opbygges; nu skal der struktureres, processer skal manualiseres og der skal sikres »transparens«. Man skal være opmærksom på, at de institutioner vi arbejder i - når vi igennem arbejdet skaber os erfaring - hele tiden bliver til meningsbærende indre repræsentationer i vores tanker (»Institution in the mind«) [10], fordi der findes arbejdsplads-kulturer og -strukturer - som netop involverer os personligt. Det drejer sig om mere uformelle sider i netværk, personlige, fagligt baserede kontakter, fagintegrerende aktiviteter, loyalitet, faglig respekt etc. - i høj grad forhold som det vil være absurd at tænke ind i manualer, og som bliver sat under pres også tidsmæssigt af krav om standardiseringer. Kulturer af denne værdifulde art opstår - også tvangfrit og usystematisk - fordi vi selv tænker sammen og deler erfaringer med andre fagprofessionelle. Når nye arbejdsredskaber sættes i værk, skal der derfor altid være rum til sammen med andre i arbejdet frit at undersøge, hvad dette betyder for arbejdskvaliteten og -processen - det er grundlæggende i forandringsledelse.

Hvis de, der i det daglige arbejde primært har fokus på behandling, kan finde det vanskeligt at indgå i arbejdet med akkreditering, er det ikke nødvendigvis modstand mod forandring. Dels kan der være tale om en undren over at et enkelt ledelsesredskab kan få en så entydig, monoman, næsten naturgiven og uafviselig karakter. Dels kan der være tale om at de regressive og lukkede tankeformer, der også er en del af akkrediteringens følge, pludselig tydeliggør dele af arbejdskulturen, som nu er ekstra relevante at opretholde (ud over 2006), og at den fagprofessionelle er standset op for i det mindste i sit indre at fastholde disse sider af arbejdskultur og ledelse: tænksomme, fagligt engagerende, ubureaukratiske og refleksive dele - inden han/hun går i gang med at udfylde det næste skema.