Akut nyresvigt på intensive afdelinger - evidens og cost-benefit i valg af dialysemetode 1

For mere end 20 år siden udviklede intensivlæger continuous renal replacement therapy (CRRT). Incitamentet til at udvikle CRRT var et ønske om at udvikle en metode, hvormed man kunne rense blodet hos kritisk syge patienter med instabilt kredsløb, som ikke tolererede konventionel intermitterende hæmodialyse (IHD). Ved introduktionen af CRRT var det derfor ikke umiddelbart indlysende, at denne teknik skulle testes imod intermitterende hæmodialyse. Det er dog vigtigt, når man skal vurdere det videnskabelige materiale, der ligger til grund for anvendelsen af CRRT, at det er en teknik, som er udviklet til kritisk syge patienter med instabilt kredsløb, hvorfor det er på den patientkategori, metoden skal evalueres, ligesom det er særdeles vigtigt, at patienter, som ikke tolererer IHD, indgår i den statistiske bearbejdning af resultaterne. Netop på dette punkt er der svagheder i flere af de undersøgelser, som ligger til grund for de to metaanalyser, som Erling Bjerregaard Pedersen (EBP) [1] refererer til.

I den første randomiserede undersøgelse af effekten af CRRT versus IHD, udført af Kierdorf et al [2] er overlevelsen ved CRRT 39,6% versus 34,1% ved IHD. 10% af patienterne i IHD-gruppen tolererede dog ikke behandling med IHD på grund af instabilt kredsløb. Disse patienter blev ekskluderet fra undersøgelsen. Såfremt de var medtaget i den statistiske bearbejdning, ville der have været signifikant forskel til fordel for CRRT. I en anden randomiseret undersøgelse af Metha et al ekskluderede man alle patienter med et gennemsnitligt arterielt blodtryk <70, netop den patientgruppe, som ville have gavn af CRRT.

Hvad angår Kellum et al's [3] metaanalyse, synes EBP's [1] gengivelse ikke at yde dette arbejde fuld retfærdighed. EBP anfører, at man i Kellum et al's undersøgelse »forsøgte korrektion for studiernes kvalitet og for forskelle i grundsygdommenes sværhedsgrad«. Man må acceptere, at Kellum et al [3] udførte en korrektion på studiernes kvalitet og for forskelle i grundsygdommenes sværhedsgrad, medmindre man kan påvise fejl i udførelsen af denne korrektion. EBP [1] skriver endvidere, at Kellum et al's undersøgelse i sekundære analyser antydede en lavere mortalitet ved CRRT end ved IHD. Dette er ikke en helt korrekt gengivelse. Hvor Kellum et al korrigerede for grundsygdommenes sværhedsgrad, viste disse seks studier en højsignifikant bedre effekt af CRRT (p <0,0005). Når Kellum et al korrigerede studierne for kvalitet, fandtes ligeledes en signifikant bedre effekt af CRRT-behandlingen (p <0,01).

EBP anfører, at prisen for CRRT vil være den dobbelte af prisen for IHD. Nu kan man jo udregne økonomi på mange måder. Således publicerede W. Silvester i 1998 udregninger fra Guy's Hospital. Her var prisen for CVVHD 744 £ pr. uge, mens prisen for IHD var 697 £ pr. uge.

EBP håber, at den linde strøm af meddelelser uden nyhedsværdi om emnet vil tage af. CRRT består af en kombination af dialyse og ultrafiltration. Mens der ikke har været den store udvikling inden for dialyse hos kritisk syge patienter, påviste Ronco et al [5], at CRRT med høj ultrafiltration resulterede i en bedret overlevelse.