Akut nyresvigt på intensive afdelinger - evidens og cost-benefit i valg af dialysemetode 2

Kommentar til artikel af Erling Bjerregaard Pedersen (EBP) i Ugeskrift for Læger (2003;165:1043).

EBP hævder på basis af to metaanalyser, at intermitterende hæmodialyse (IHD) og kontinuerlig dialyse (CRRT) er lige gode behandlinger for akut nyresvigt på intensive afdelinger, og at CRRT er den dyreste. Vi er ikke enige i, at man på basis af de to metaanalyser kan drage en sådan konklusion.

Tonelli et al's metaanalyse omfatter seks randomiserede undersøgelser med 624 patienter [1] og Kellum et al's metaanalyse 13 undersøgelser (heraf tre randomiserede) med 1.400 patienter [2]. Det primære effektmål for undersøgelserne var mortalitet, og der var ikke forskel heri. Imidlertid er kvaliteten af de indgåede studier svingende. Inklusionskriterier, randomisering, sygdomsgrad ved inklusion, den givne dialysedosis, ernæring og den øvrige terapi har voldt problemer, spændende fra forskelle mellem de to behandlingsarme til manglende oplysninger herom. Ved en justeret analyse, hvor man inddrog disse forhold, fandtes CRRT bedre end IHD [2]. I to af undersøgelserne er patienter med hypotension ekskluderet. En af fordelene ved CRRT er netop, at denne behandling kan benyttes til patienter med hypotension, hvor IHD er relativt kontraindiceret. Disse kvalitetsproblemer svækker konklusionen. I begge metaanalyser gør forfatterne sig overvejelser om behovet for gode randomiserede undersøgelser af de to behandlinger til intensive patienter med akut nyreinsufficiens. Tonelli beregnede, at der skulle indgå mindst 1.250 patienter for at vise en effekt (1). Vi tror desværre, at tiden er forpasset til at gennemføre en undersøgelse på de mest kredsløbsinstabile patienter, fordi de kun dårligt tåler IHD, således at randomisering ikke er mulig.

Hvad angår prisen for de to behandlinger anfører EBP, at CRRT er den dyreste. De refererede metaanalyser giver ikke belæg herfor. Toft et al [3] har tidligere i Ugeskriftet anført, at der ikke er nogen stor forskel i prisen, hvis CRRT udføres af intensivsygeplejersken. Såfremt det akutte nyresvigt er af kortere varighed ved behandling med CRRT frem for IHD, opnås en besparelse ved behandling med CRRT [3].


SVAR