Skip to main content

Akutbehandling skal ikke være et speciale i Danmark

Centerchef Thomas Gjørup, Medicinsk Center, Amager Hospital. E-mail: thomas.gjoerup@ah.hosp.dk

28. nov. 2005
8 min.

Som led i overvejelser om hvordan kvaliteten af den akutte hospitalsbehandling kan forbedres, har der været fokus på den lægelige bemanding i skadestuer og akutmodtagelser. Det er blevet foreslået at oprette et nyt speciale - akutmedicin - som skal omfatte akutte tilstande inden for medicin, kirurgi og anæstesiologi. Med en ny type af speciallæger håber man at kunne forbedre den lægelige bemanding i de akutte modtageområder.

Ved tilrettelæggelsen af akut patientbehandling skal en række modstridende hensyn tilgodeses, ikke mindst i forhold til prioritering af speciallægers arbejdsopgaver. Der vil utvivlsomt være meget at vinde ved at styrke speciallægebemandingen i akutmodtagelser, bl.a. på de medicinske afdelinger, hvis forhold diskuteres nedenfor. Men det skal ikke ske ved at oprette et nyt speciale. De medicinske specialer må tage et fælles ansvar for behandlingen af akutte patienter. Sideløbende med en stigende specialisering må ansvarsfølelsen for behandlingen af den akut indlagte patient med almene internmedicinske sygdomme ikke lide skade. Modtagelser og skadestuer skal, for at honorere fremtidens krav fra patienter og ansatte, udvikles organisatorisk og gøres til så attraktive arbejdspladser, at de speciallæger, vi i dag råder over, ser det faglige, uddannelsesmæssige og ressourcemæssige perspektiv i at arbejde der.

De medicinske afdelinger

De medicinske afdelinger modtager i dag op mod halvdelen af alle akutte indlæggelser. Mange af disse finder sted uden for almindelig arbejdstid. Som resultat af en opkvalificering af den præhospitale behandling og visitation vil de patienter, der i fremtiden bliver indlagt, være mere syge end i dag. Presset på de medicinske afdelinger må tillige forventes at stige som følge af en stigning i antallet af ældre og i antallet af patienter med kroniske sygdomme. Samlet set vil de medicinske afdelinger få til opgave at give patienterne en koncentreret tværfaglig ekspertbehandling. Det vil ikke være tilstrækkeligt at sikre, at en akut patient overlever til næste dag. En målrettet indsats fra starten af en indlæggelse vil ikke blot være organisatorisk påkrævet men også være udtryk for bedre kvalitet og kontinuitet i patientforløbet. Det er svært at se, at opgaven kan løses uden mere direkte patientorienteret medvirken af medicinske speciallæger.

Den akutte patientbehandling på medicinske afdelinger har haft lav status og er fra en organisatorisk synsvinkel blevet stedmoderligt behandlet. Der er givetvis, foruden arbejdsbelastningen i modtagelser og skadestuer, en historisk forklaring på dette. På medicinske afdelinger var der tidligere ansat en eller måske højst få speciallæger, samtidig med at antallet af akutte indlæggelser har været mindre, de akutte behandlingsmuligheder færre og liggetiden længere end i dag. Det var derfor ikke tidligere nødvendigt at prioritere speciallægers tilstedeværelse uden for dagtiden højt, og datidens rollemodeller kunne i vidt omfang blive skånet for det akutte arbejde. Sideløbende hermed har der været fastholdt en pædagogisk tradition, som har lagt vægt på, at afdelingernes yngste læger har skullet arbejde alene med dårlige akutte patienter for at lære at tage ansvar.

Det har derfor for mange været et karrieremæssigt mål at avancere til en stilling uden vagtforpligtelse, og afdelingernes beslutningstagere har kun i begrænset omfang været involveret i akut patientbehandling med det resultat, at arbejdstilrettelæggelsen i modtagelser og skadestuer ikke i tilstrækkelig grad er fulgt med tiden.

På trods af at opgaver og muligheder har ændret sig, og antallet af speciallæger er øget, er der fortsat en udbredt opfattelse af, at det er misbrug af det begrænsede antal speciallæger at inddrage dem yderligere i den akutte behandling. Ekspertundersøgelser og ambulant behandling af udvalgte typer af stabile patienter anses som hovedregel for at være den bedste udnyttelse af speciallægers ressourcer. Hertil kommer, at afdelinger, for at sikre den nødvendige DRG-produktion, prioriterer specialundersøgelser og ambulant aktivitet højt.

Nyt akutspeciale vil forringe kvaliteten

På den baggrund er det ikke overraskende, at det er blevet foreslået at oprette et nyt akutspeciale. Selv om akutbehandling i USA og i nogle lande i Europa bliver varetaget af læger med et selvstændigt speciale, er der grund til at tro, at oprettelse af et egentligt akutspeciale her i landet vil forringe kvaliteten ved at fragmentere patientbehandlingen fagligt, ledelsesmæssigt og organisatorisk. En læge, som er uddannet inden for et akutspeciale, vil næppe have de samme forudsætninger som en internmedicinsk speciallæge for at tage ansvar for det samlede patientforløb og for de stationære afdelingers ressourcer, herunder sengepladser, som afdelingernes egne læger.

Man må endvidere spørge, hvornår ikkeakutte specialer skal overtage ansvaret for patienterne? Skal det være umiddelbart efter, at behandlingen er påbegyndt, skal det være efter, at patienten er stabiliseret, eller skal behandlingsansvaret videregives på et bestemt tidspunkt af døgnet? Hvordan sikrer man sig, at kvaliteten for alle typer af patienter bliver den samme? Vil de »rigtige« patienter hurtigere finde vej igennem systemet på bekostning af den almene internmedicinske patient, som ikke bliver anset for at være spændende, og som derfor vil tabe i konkurrencen om speciallægernes opmærksomhed? Nogle vil måske mene, at oprettelse af et akutspeciale vil legitimere, at man som internmediciner fralægger sig ansvar for de almene patienter og kun tager sig af de såkaldt interessante patienter.

Ydermere er der en risiko for, at man vil forringe videre- og efteruddannelsen inden for intern medicin, hvis medicinere ikke skal varetage behandlingen af patienter i den mest akutte fase af deres sygdomsforløb. Der er samtidig en risiko for, at oprettelse af et akutspeciale kan betyde, at nye behandlingsprincipper inden for de internmedicinske specialer ikke udbredes tilstrækkelig effektivt.

Oprettelse af et akutspeciale vil ikke føre til, at der kommer flere speciallæger. På trods af at nogle forventer, at man kan opbygge en lægelig identitetsfølelse omkring akut patientbehandling ved at oprette et nyt speciale, er det derudover svært at forestille sig, at man i en tid med mangel på speciallæger kan sikre den nødvendige rekruttering. Et akut- speciale må forventes at få en betydelig vagtforpligtelse, omfattende stationære og akutafsnit - medmindre man beslutter at øge antallet af vagthold - foruden at et isoleret akutspeciale kun i begrænset omfang vil kunne forestå en selvstæn- dig videnskabelig udvikling af sine behandlingsmetoder.

Organisatorisk udvikling er nødvendig

Kvaliteten må løftes på andre måder end ved at oprette et nyt speciale. Det er nødvendigt at gennemføre en organisatorisk udvikling af de akutte behandlingsområder, bl.a. med henblik på at tydeliggøre perspektivet i, at de speciallæger, vi i dag råder over, i højere grad bliver inddraget i den akutte behandling. Der kan næppe være tvivl om, at der er en sammenhæng mellem lægers uddannelsesniveau og kvaliteten af en given behandling. Det må gælde for akut behandling ligesom fo r andre former for behandling. Det meget store antal akut indlagte patienter vil ligesom andre patienter med rette forvente at blive behandlet på ekspertniveau, og den forventning vil endog blive større som følge af, at den præhospitale visitation og behandling stedse bliver forbedret.

Derudover er en speciallæge som følge af sit overblik og sine ledelsesmæssige kvalifikationer i stand til at tilrettelægge det akutte arbejde hensigtsmæssigt og skabe tryghed hos patienter, pårørende og samarbejdspartnere. Samtidig er der i det meget store antal akut indlagte patienter et betydeligt undervisningspotentiale. Dette vil bedre kunne udnyttes, hvis speciallægen, patienten og den uddannelsessøgende er til stede samtidig. Undervisning og supervision i et team vil betyde, at nye pædagogiske metoder vil kunne vokse frem til gavn for uddannelsen.

Et væsentligt mål for den akutte behandling er at sikre patienten direkte adgang til den relevante ekspertise. Et andet væsentligt mål er, at man gør brug af de ekspertkompetencer, speciallæger har erhvervet i løbet af en lang og kostbar uddannelse; men det er vigtigt at være opmærksom på, at disse mål næppe nogensinde kan nås fuldstændig, og at det vil have betydelige omkostninger for en stor gruppe af patienter og for omfanget af lægeligt vagtarbejde at forfølge dem kompromisløst. Det vil fx ikke være hensigtsmæssigt i alle modtagelser og skadestuer at have speciallæger fra hvert af de ni internmedicinske specialer i vagt døgnet rundt. Det vil heller ikke være muligt at sikre, at speciallæger alene gør brug af deres specifikke interessebestemte ekspertkompetencer, fordi behandlingen af en stor del, måske størstedelen, af akut indlagte patienter, stiller krav til kompetencer fra flere specialers specifikke fagområder. Mange patienter stiller tillige krav til speciallægers basiskompetencer. Her må findes en balance mellem modstridende hensyn. Det er målet, at de fælles internmedicinske kompetencer gør alle internmedicinske speciallæger i stand til at påbegynde undersøgelse og behandling og foretage visitation af alle typer af akutte internmedicinske patienter på et kvalitetsniveau, som alle ni specialer finder tilfredsstillende. Dette mål må fastholdes. Med en kompetent lægefaglig visitation vil patienter umiddelbart kunne få adgang til en ekspert, hvis behandlingen gør det nødvendigt.

Pres på hospitalerne fra speciallæger

Det er vel næppe forkert at hævde, at hospitalerne er under et stadigt pres fra nogle speciallæger, der på den ene side kun ønsker at tage sig af de »rigtige« patienter fra eget speciale, og på den anden side hævder, at kun speciallæger fra eget speciale er i stand til på et forsvarligt niveau at behandle de akutte sygdomme, som hører under det pågældende speciale. Der er grund til at tro, at dette pres vil stige som led i en stigende specialisering, og at »restgruppen« af akutte medicinske patienter vil vokse - og patienterne har ikke mulighed for at gennemskue, at behandlingen af nogle sygdomsgrupper bliver prioriteret ned. Men en læge må i modsætning til en tekniker fortsat være i stand til at foretage en helhedsvurdering af en patient.

Særlige forhold kan gøre sig gældende for afdelinger med lands-landsdels-funktioner, men konklusionen må under alle omstændigheder være, at de nye internmedicinske dobbeltspecialer og de internmedicinske speciallæger skal og kan tage et fælles ansvar for den akutte patientbehandling. Samtidig skal de medicinske specialer være samlet i enheder, der gør det muligt at løse denne opgave.

Arbejdstilrettelæggelsen skal gøre det muligt for speciallæger at udnytte deres kompetencer bedre. Patienterne skal i en større del af døgnet og i weekenden, uanset deres tilstand, kunne få foretaget undersøgelser. Der skal være mulighed for umiddelbart at visitere patienter til ambulatorier og daghospitaler, således at patientbehandlingen bliver mere målrettet og vagtbelastningen reduceret. Der skal være den nødvendige it- og sekretærassistance, således at arbejdet med journaler og visitation forløber ukompliceret, og relevante kliniske beslutninger bliver taget og effektueret. Der skal være tilstrækkelige videre- og efteruddannelsestilbud inden for det fælles internmedicinske grundlag af speciallægeuddannelsen ligesom inden for den øvrige del af speciallægeuddannelsen.

En medicinsk afdeling bør fortsat have akutmodtagelse af patienter som en del af sin opgave. Med regionsdannelsen bliver der mulighed for at samle den akutte behandling i stærke faglige miljøer, mindske vagtbelastningen for den enkelte speciallæge og skabe attraktive arbejdsvilkår for de lægefaglige team i akutmodtagelserne. Afdelingernes samlede produktion vil kunne opretholdes eller måske endog udbygges, samtidig med at speciallægebemandingen i modtagelser og skadestuer bliver styrket.