Akutspecialisten kan være i front – nu!

»Vi har ikke akutspecialisterne i dag, og det vil tage 10-15 år at uddanne dem i fornødent omfang«. Sådan skrev lægefaglig direktør Jens Peter Steensen (JPS) og sundhedsdirektør Jens Elkjær (JE) i Ugeskrift for Lægers kronik i uge 20 [1]. Begge dele er forkert.

Med udgangspunkt i egen historie som yngre læge vil jeg i det følgende forsøge at redegøre for hvorfor.

Fra forvagt til erfaren i front

Jeg har været med gennem hele omstillingen fra »traditionel« skadestue og modtagelse til moderne akutafdelinger. Som uerfaren medicinsk forvagt styrtede jeg i 2006 rundt til patienter, der rutinemæssigt ventede 8-10 timer på første tilsyn, mens »kirurgen« (dvs. min lige så uerfarne turnuskollega) drak kaffe og gik tidligt i seng. Næste aften var det omvendt.

I 2009 viste en artikel, at den medicinske læge der tog imod akutte patienter i gennemsnit havde 2,8 måneders erfaring (publiceret året efter) [2]. Samme efterår var vi et hold reservelæger, der valgte at blive 6-12 måneder ekstra »nede« i den nyetablerede akutafdeling og derved trak den gennemsnitlige erfaring betragteligt i vejret. Et valg, der i dag er tæt på umuligt pga. fireårsreglen og de strenge krav om målrettethed for at komme ind i et speciale.

Senest har jeg haft fornøjelsen af at arbejde i en akutafdeling, hvor den fastansatte stab af læger og sygeplejersker dækker al modtagelse af akutte patienter samt den traditionelle skadestue. Som på alle andre afdelinger er der meget, der kan gøres bedre. Men vi har speciallægen (eller næsten-speciallægen) i front, stort set hele døgnet.

Hvor langt tid skal det tage?

I løbet af syv år har jeg været rundt om adskillige specialer og administrative ansættelser. Tiden kunne også have været brugt således: et års turnus/KBU, et års intro og fem års hoveduddannelse. Og med et passende uddannelsesprogram havde jeg så været akutspecialist i dag.

JPS og JE skriver, at vi har tygget på denne udfordring (speciallægen i front) i seks et halvt år. Løsningen med en speciallæge i akutmedicin har været foreslået i endnu længere tid, men et af argumenterne imod har fra begyndelsen været, at det ville tage lang tid at uddanne dem. I den sammenhæng er det bemærkelsesværdigt, at vi har været i stand til at ombygge og omorganisere akutsygehusene med stor hast.

Den store omstilling har dog medført, at man flere steder ikke bare har tygget, men arbejdet målrettet på udfordringen med at få speciallæger i front. Derfor er der nu akutafdelinger, der har patientgrundlag, vejledersystem og uddannelsesaktiviteter, sådan at en evt. speciallægeuddannelse i akutmedicin vil kunne etableres i løbet af ganske kort tid.

Vi har akutspecialister – og får flere

Fagområdet Akutmedicin blev oprettet i 2008, og efter en lidt langsomt start så har ca. 25 læger fået godkendelsen, og mange flere er i gang med formaliseret efteruddannelse. Derudover er der en del læger, der ikke kan få speciallægeautorisation, fordi akutmedicin ikke er et speciale i Danmark. De må i stedet først gennem et KBU-lignende vurderingsforløb og derefter søge intro- og hoveduddannelse i et andet speciale.

Hvornår får vi nok?

Hvis landets 21 akutafdelinger skal have et døgndækkende vagtlag (otte mand), vil det kræve 168 speciallæger. En del mere på sigt, naturligvis.

Fra 2008 til i dag er vi gået fra ca. 0 til 50-75 fastansatte speciallæger i akutafdelingerne. Hvis udviklingen fortsætter, vil der være mere end 100 om nogle få år.

Derudover er der mange yngre læger, der gerne vil være akutspecialister. Hvis man opretter en regelret lægelig videreuddannelse, kunne der på landsplan begynde ti yngre læger de første to år og 20 de næste. Efter otte år ville det give 40 nye specialister, med 20 mere for hvert efterfølgende år. Derved vil vi kunne få døgndækkende tilstedeværelse af speciallæger i akutmedicin om 8-10 år. Måske tidligere.

Kan akutafdelinger betale sig?

På min afdeling har vi mindst én og det meste af døgnet adskillige erfarne læger fysisk til stede i akutafdelingen. Hvis ambulancen melder en dårlig patient, hvis et blodtryk falder eller et lukseret led skal reponeres nu – så er vi på stuen inden for et minut. Hvis de yngre læger har erfaring til det, får de lov at styre behandlingen, mens vi superviserer. Hvis de yngre læger har behov for det, kan de få rådgivning, og patienten kan få lov også at hilse på en ældre kollega, hvis de skal sendes hjem.

De lægelige resurser kan bruges nøjagtig dér, hvor behovet er størst, og de kan omprioriteres lynhurtigt, hvis behovet ændrer sig.

Samarbejdet med de øvrige afdelinger og speciallæger kan sagtens blive bedre, selvom det grundlæggende fungerer godt. Ligesom andre læger tager vi somme tider fejl eller glemmer ting. Men fordi vi sender mange patienter hjem igen direkte fra akutafdelingen, og fordi vi klarer mange ting over »KBU-niveau«, så sparer vi de øvrige specialer for meget. En endnu ikke publiceret artikel viser f.eks., at vi har reduceret de medicinske indlæggelser med mere end 10%, trods den generelle stigning i akutaktiviteten.

Hvilke speciallæger i akutafdelingerne?

Indenrigs- og Sundhedsministeren har bl.a. på Lægemødet i april [3] lovet en gennemgang af akutafdelingerne, så vi kan finde de bedste løsninger. Forhåbentlig vil man inddrage de mange læger, der allerede nu er i front i akutafdelingerne, og som står med udfordringerne hver dag. Og man bør holde sig til de overordnede principper, der også gælder i den overordnede specialeplanlægning.

Som speciallæge er man uddannet til (og har rigeligt travlt med) sine højt specialiserede funktioner. Man kan ikke forventes samtidig at være engageret i en hektisk akutafdeling, hvor der hele tiden er et stort og turbulent flow af patienter, der fejler alt og intet. Det bliver ikke nemmere, hvis man kun skal gøre det en gang imellem. Og hvis flowmasteren så er speciallægen i akutafdelingen – kan man så sige, at speciallægen er i front? De praktiske erfaringer viser, at man det meste af tiden er i telefonen.

De store akutafdelinger skal have en stor og fast lægestab, der ikke skal være andre steder. Lægerne skal tage imod hver dag (og om natten), og de skal være uddannet til det. De skal være »mestre i modtagelse«. Deres faglige identitet skal være den brede akutmedicin, og de skal have gode samarbejdsrelationer, så de andre specialister kan blive tilkaldt på de rigtige tidspunkter og få de rigtige patienter indlagt på deres afdeling. For ingen kan alt; hverken akutlægen eller de øvrige speciallæger.

JPS og JE spørger, om en speciallæge i akutmedicin så ikke bare bliver et add on. De modsatte spørgsmål må også stilles. Hvis vi ikke skal have en akutlæge:

• Skal vi så holde fast i det traditionelle system med, at speciallæger skal tilkaldes?

• Eller skal specialerne have dobbelt vagtlag med én til akutafdelingen og en at operere?

• Bliver en akutafdeling mest rentabel og nemmere at styre, hvis der hele tiden skal være en ortopædkirurg, en kirurg, en internmediciner (hvor han så skal komme fra), en kardiolog og en anæstesiolog i roterende tilstedeværelse?

Vilje og vej

Velfungerende akutafdelinger kan lade sig gøre i mange lande, vi normalt sammenligner os med - og nogle få steder i Danmark. Men det kræver politisk vilje, ledelsesmæssig opbakning og forståelse af, at det tager tid, før investeringen betaler sig.

Status er, at vi har akutspecialister, og vi kan få mange flere relativt hurtigt. Hvis vi vel at mærke gør noget for det.

INTERESSEKONFLIKTER: formand, Dansk Selskab for Akutmedicin

LITTERATUR

1. Steensen JP, Elkjær J. Speciallæge i front – nu! Ugeskr Læger 2013;175:1516-7.

2. Folkestad L, Brabrand M, Hallas P. Supervision og arbejdsfordeling ved modtagelse og videre behandling af akutte medicinske patienter. Ugeskr Læger 2010;172:1662-6.

3. Steenberger A, Bundgaard B. Sundhedsministeren vil undersøge akutmodtagelserne. Ugeskr Læger 2013;175:1162.