Alle (burde) have ret til en akut død

Overlæge, exam.art.phil., formand for og HHB-medlem af Etisk Udvalg under Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Mogens K. Skadborg, MEVO, Respirationscenter Vest, Århus Sygehus. E-mail: MK.Skadborg@dadlnet.dk

Under overskriften »Har man ret til en akut død uden genoplivning« [1] stiller vor 70-årige kollega Sven Refslund Poulsen (SRP) to spørgsmål, hvoraf det første lyder: »Findes der mon undersøgelser, der måtte fortælle, om der er andre end mig, der gerne vil undgå genoplivning ved akut hjertestop?«

Næstformanden for Det Etiske Råd, Lotte Hvas, svarer i samme nummer af Ugeskriftet at ... »vi har ikke kendskab til egentlige empiriske undersøgelser omkring det 1. spørgsmål«.

Denne type empiriske undersøgelser findes: SRP's tanker er beskrevet hos patienter, der har kroniske respiratoriske lidelser, og hvis primære bekymring ofte er »a loss of autonomy over the circumstances of their dying« [2]. Og fuldstændig parallelt med SRP's tanker beskriver Clark, at »patients at the end of life are replacing the fear of death with the fear of dying« [3].

Dette kan suppleres med en forståelse af døden, som må indebære en stillingtagen til spørgsmålet om, hvorvidt det (nødvendigvis) er en dårlig ting at dø? Og da det vel kan antages i en sekulariseret forståelse af vores eksistens, dels at døden er den utvetydige og vedvarende afslutning på vores eksistens, og dels at erfaringen nødvendigvis er af subjektiv karakter - ja så må bestemmelsen om, hvorledes vi forholder os til spørgsmålet om døden netop som en personlig død være vores egen - og ingen andens [4].

Ligeledes findes der undersøgelser med patienter, der som SRP ikke ønsker genoplivning. Oftest omtales cancerpatienter, men der kan nemt trækkes paralleller.

Steinhauser undersøgte fokusgrupper med terminale cancerpatienter og deres familier, og definitionen på en god død var muligheden for planlægning af døden og medbestemmelse over, hvilke terapier de ønskede eller ikke ønskede ved livets afslutning [5].

I en undersøgelse fra 2008 fik en tredjedel af 332 cancerpatienter en end of life (EOL)-samtale (vi har desværre ikke en god dansk betegnelse for EOL). Af de patienter, der fik en EOL-samtale, blev kun 4% indlagt på intensiv afdeling mod 12% af dem, der ikke fik en samtale. Der var 80% reduktion i antal respiratorbehandlinger, og kun 0,8% mod 6,7% blev forsøgt genoplivet. Og tankevækkende er det, at livskvaliteten var lavest blandt dem, der blev aggressivt og omfattende behandlet, og at antallet af depressioner i deres familier var højest [6].

SPR's andet spørgsmål lyder: »Hvorledes kan en som jeg tilkendegive, at jeg ikke ønsker nogen form for ,hjælp` i denne situation, men at jeg gerne vil slippe ud af denne verden uden risiko for hjerneskade og brækkede ribben ...?« [1].

Allerede i 1995 kom SUPPORT-studiet. På tredjedagen havde 73% af patienterne ikke diskuteret livsforlængende behandling med en læge - hvilket 42% af dem faktisk gerne ville have gjort, og blandt de patienter, der ikke ønskede genoplivning, blev dette kun journalført hos 52% [7].

Så svaret på SPR's spørgsmål må være, at patienter bør være åbne og meget konkrete om egne behandlingsønsker, for vi læger er åbenbart ikke gode nok til at afdække vore patienters ønsker om graden af livsforlængende behandling - og vi svigter vore patienter, når vi ikke afdækker deres ønsker, eller i det mindste sikrer, at de er informeret om muligheden for at få en sådan samtale med deres behandlingsansvarlige læge.

Lotte Hvas svarer på LPR's spørgsmål, at falder man om på gaden, er der juridisk hjælpepligt for læger - og det synspunkt er vi enige i. Men hun fortsætter sit svar med bl.a. at skrive: »Indtræder akut hjertestop, og patienten ikke selv kan forholde sig til behandling, har lægen handlepligt, hvis patienten i øvrigt er frisk og rask .... En forudgående tilkendegivelse vil ikke ændre dette«.

Dette svar finder vi problematisk af flere grunde. Hvor er så loven om livstestamenter placeret i det svar? Og hvor er Sundhedslovens bestemmelse om, at ingen behandling kan gennemføres uden patientens samtykke - i en situation, hvor der er et eksplicit forbud fra patientens side? Hvordan skal det forstås, når Lotte Hvas anfører, på den ene side at patienten »ikke selv kan forholde sig til behandling« - og samtidigt at patienten åbenbart har forholdt sig til dette ved »en forudgående tilkendegivelse« - som, Lotte Hvas ikke mener, er tilstrækkeligt? Det er klart, at vi som mennesker (læger eller andre), kan undre os over, at et menneske måtte ønske at dø - men kan vi tillade os ikke at respektere ønsket? Hvis vi mener, at det kan vi tillade os - ja, så synes der ikke at være grænser for, hvilke autonomikrænkelser der er tilladte - ja man kan spørge, om ikke begrebet om autonomi fuldstændigt mister sin mening. Ikke blot den moralske forståelse af begrebet autonomi - men også den juridiske forståelse [8]. Et andet paradoks i svaret er, at når det anføres, at et forudgående ønske ikke kan respekteres - kunne man tro, at et efterfølgende ønske skulle/kunne respekteres - men det er jo meningsløst af to grunde: 1) Enten er patienten død, og så er situationen den, han ønskede (mest sandsynlige udgang), eller 2) han overlevede hjertestoppet med eller uden de komplikationer, som han ikke ønskede sig - men nu giver det ikke mening at udtale ønsket, for det er dels for sent, dels vil det jo ikke blive respekteret.

Lotte Hvas synes at forudsætte, at LPR pr. automatik skal fortsætte livet, fordi han i øvrigt er frisk og rask. Er det fordi, han er 70 år? Hvad nu hvis han havde været 86 ... eller 96? Hvis LPR har besluttet, at skulle han få hjertestop nu som 70-årig - så slipper han for »fear of dying», så har han haft det liv, som han ønsker, og hvis han ikke ønsker at løbe den risiko at blive hjerneskadet efter et hjertestop ... har vi så også handlepligt, og skal vi tilsidesætte en forudgående tilkendegivelse?

Her mener vi faktisk, at Lotte Hvas tilsidesætter patientens autonomi, og i intensivt regi med mange inkompetente patienter lægger vi ofte øre til, hvad de pårørende kan oplyse om patientens holdninger og meninger. For så vidt angår hjertestopbehandling i almindelighed er der international konsensus fra European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005, hvor det bl.a. hedder: »Non maleficence means doing no harm. Resuscitation should not be attempted in futile cases, nor when it is against the patient's wishes (expressed when the individual is in a mentally competent state)« [9].

En Kantiansk eller katolsk forståelse af, at det er umoralsk ikke at ville bevare livet, kan næppe holde som argument for en tilsidesættelse af et kendt ønske om ikke at få sin autonomi, værdighed eller integritet krænket.

1. Poulsen SR. Har man ret til en akut død uden forsøg på genoplivning? Ugeskr Læger 2009;171:2221-2.
2. Simonds AK. Living and dying with respiratory failure: facilitating decision making. Chron Respir Dis 2004;1:1472-9.
3. Clark J. Patient centered death. BMJ 2003;327:174-5.
4. Nagel T. Spørgsmål om livet og døden. København: Samleren, 1997.
5. Steinhauser KE, Clipp ED, McNeilly et al. In search of a good death: observations of patients, families and providers. Ann Intern Med 2000:132;825-32.
6. Wright AA, Zhang B, Ray A et al. Association between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death and caregiver bereavement adjustment. JAMA 2008;300;1665-73.
7. Covinsky KE, Fuller JD, Johnston CB et al. Communication and decision making in seriously ill patients. J Am Geriatr Soc 2000;48(5 suppl):S187-93.
8. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin. Vejledning vedrørende etiske og andre overvejelser i forbindelse med undladelse af eller ophør med livsforlængende behandling. www.dasaim.dk/pdf/pdf-0093.pdf
9. Peter J.F. Baskett, Petter A. Steen og European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 8. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation (2005) 67S1, S171--S180.