Amning øger risikoen for børneeksem

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Det er med stor interesse, vi har læst Christine Brots leder om modermælk som ernæring til spædbørn [1]. Som udgangspunkt er vi enige i mange af Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende de gavnlige effekter af amning. Dog betvivler vi udsagnet: »Hos børn, der er arveligt disponerede for allergi, nedsætter amning i fire måneder risikoen for mælkeallergi og børneeksem«.

Fra vores prospektive fødselskohorte på 411 børn, hvis mødre alle har/har haft astma (COPSAC-kohorten, www.copsac.com), publicerede vi i 2010 studier af, hvordan amning beskytter mod forekomsten af småbørnshvæsen, men derimod øger risikoen for børneeksem - jo længere tids amning, jo højere risiko for eksem - og at denne effekt også persisterer efter amningens ophør [2]. Fundet blev justeret for mulige konfoundere (demografiske faktorer, forældres eksem, husdyr i hjemmet og filaggrin) og forblev signifikant (relativ risiko 2,09; 95% konfidens-interval 1,15-3,80; p = 0,016). Disse COPSAC-børn er netop højrisikobørn og altså samme målgruppe, som der refereres til i lederen. Vi er klar over, at der gennem tiden har været modstridende resultater inden for netop denne problemstilling, men mange tidligere undersøgelser kan kritiseres for dårligt studiedesign (tværsnitsundersøgelser, manglende konfoundere, dårlig definition af diagnosen børneeksem). Specielt har der været problemer med at drage entydige konklusioner, idet mange undersøgelser har været behæftet med risici for invers kausalitet, hvilket har forplumret tolkningen af data. Da mange tror, at amning beskytter mod børneeksem, kan man forvente en tendens til, at mødre, hvis børn får børneeksem, vil fortsætte med at amme i længere tid i håbet om, at børneeksemet således vil blive mildere, ligesom mødre, som selv har eksem, ofte vil amme i længere tid. I disse tilfælde er det altså ikke længere tids amning, der fører til børneeksem, men derimod forekomsten af eller risikoen for børneeksem, der medfører længere tids amning - det man kalder invers kausalitet. Denne »omvendte« sammenhæng kan kun opdages, hvis man laver prospektive studier, men da størstedelen af de tidligere studier har været enten retrospektive eller tværsnitsstudier, har det vanskeliggjort forståelsen af den egentlige sammenhæng mellem ammelængde og udviklingen af børneeksem. For at imødegå denne faldgrube er vores undersøgelse derfor udelukkende baseret på prospektive dagbogsdata, hvad angår både ammelængde og datoen for børneeksemdiagnosen. Vi har helt præcise datoer for, hvornår børnene har fået stillet diagnosen børneeksem (som i øvrigt alle er blevet diagnosticeret af den samme lille gruppe af læger ansat i forskningsenheden) samt varigheden af ammeperioden, og netop for at undgå risikoen for invers kausalitet har vi kun anvendt information om ammelængde før udviklingen af børneeksem. Senest har man i et stort retrospektivt tværsnitsstudie med > 51.000 børn tilsvarende konkluderet, at amning ikke beskytter mod børneeksem [3], ligesom flere andre har fundet sammenhænge, der understøtter vores fund [4, 5].

1. Christine Brot. Modermælk er den sundeste ernæring til spædbørn. Ugeskr Læger 2012;174:1658.

2. Giwercman C, Halkjaer LB, Jensen SM et al. Increased risk of eczema but reduced risk of early wheezy disorder from exclusive breast-feeding in high-risk infants. J Allergy Clin Immunol 2010;125:866-71.

3. Flohr C, Nagel G, Weinmayr G et al. Lack of evidence for a protective effect of prolonged breastfeeding on childhood eczema: lessons from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Two. Br J Dermatol 2011;165:1280-9.

4. Bergmann RL, Diepgen TL, Kuss O et al. Breastfeeding duration is a risk factor for atopic eczema. Clin Exp Allergy 2002;32:205-9.

5. Siltanen M, Kajosaari M, Poussa T et al. A dual long-term effect of breastfeeding on atopy in relation to heredity in children at 4 years of age. Allergy 2003;58:524-30.

> Svar:

Overlæge Christine Brot, Sundhedsstyrelsen. E-mail: chb@sst.dk

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Litteraturen om amning og udvikling af allergi er broget, og resultaterne er ofte modstridende, undtagen når det drejer sig om udvikling af mælkeallergi i de første fire måneder. Der er en række metodologiske problemer (konfounding, recall bias, invers kausalitet), som vanskeliggør tolkningen af resultaterne.

Det nævnte COPSAC-studie har givet nogle vigtige resultater, men litteraturen skal vurderes i sin helhed. Flere autoritative organisationer har gennemgået litteraturen og konkluderer, at amning har en beskyttende effekt i forhold til børneeksem. Således har det europæiske pædiatriske selskab ESPGHAN udtalt, at der er nogen evidens for, at amning i mindst fire måneder forebygger eller forsinker forekomsten af atopisk dermatitis og komælksallergi [1]. American Association of Pediatrics har netop revideret deres policy statement om amning og anfører, at »eksklusiv amning i 3-4 måneder reducerer incidensen af klinisk astma, atopisk dermatitis og eksem med 27% i en lavrisikopopulation og med op til 42% hos børn med familiær disposition« [2].

Der er meget, vi ikke ved om, hvordan man bedst forebygger allergi. Med vores viden i dag anbefales amning af alle børn - også børn med familiær disposition for atopi.

1. Agostoni C, Braegger C, Decsi T et al. Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:112-25.

2. AAP Policy Statement. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012;129;e827.