Angste og deprimerede underbehandles

INTERESSEKONFLIKTER: Raben Rosenberg har indenfor de senste tre år modtaget honorarer for enkelte foredrag afholdt for Eli Lilly

Et trist og overraskende fund i europæiske epidemiologiske studier er, at der foreligger væsentlig underdiagnostik af depression og angsttilstande, og at mange patienter derfor ikke tilbydes relevant behandling. Kun halvdelen af patienterne får stillet en korrekt diagnose, og kun halvdelen af denne gruppe får tilbudt evidensbaseret behandling [1]. I lyset heraf er det ikke overraskende, at disse sygdomme er blandt de hyppigste årsager til langtidssygemelding og førtidspension.

Underdiagnostik

Hvad kan være forklaringer herpå. Da mere end 90 pct. af patienterne behandles i almen praksis, er en mulighed, at de psykiatriske diagnoser ikke er egnede til brug i denne sektor [2], men det er næppe sandsynligt, da psykiatrisk diagnostik er baseret på specifikke diagnostiske kriterier og har kunnet anvendes i store befolkningsstudier af ikkespecialister.

Måske er der særlige problemer forbundet med brug af diagnostiske kriterier for depression og angsttilstande i almen praksis. De diagnostiske kriterier er som f.eks. depressive kernesymptomer ret brede: nedtrykthed, nedsat lyst og interesse samt nedsat energi eller øget trætbarhed, og diagnosen dermed afhængig af sværhedsgraden. I det aktuelle psykiatriske sygdomsbegreb skal symptomer føre til væsentlig nedsættelse af livskvaliteten eller den sociale funktionsevne i familien og på arbejde for at kvalificere til en diagnose. Rent praktisk vejledes man dog ved, at patienter typisk henvender sig for at blive sygemeldt. Finder man herudover depressive ledsagesymptomer som nedsat selvtillid, søvnforstyrrelse, tænke- eller koncentrationsbesvær, burde den diagnostiske proces være overkommelig. Komorbiditet mellem depression og angstlidelser kan dog volde vanskeligheder, men vel ikke i den grad, at det kan forklare underdiagnostik.

Endnu en forklaring er, at diagnostik ikke opfattes som en primær lægelig opgave, men derimod drukner i det komplekse billede, patienter med depression og angsttilstande fremviser. Mange patienter er fokuseret på de arbejds- eller familiemæssige belastninger eller konsekvenser, der typisk udløser eller er følger til lidelserne. For disse patienter og måske deres læger vil problemerne ikke fremtræde som en psykisk lidelse, men som arbejdsrelateret stress. De vil derfor snarere efterlyse en ændring af arbejdsforholdene end behandling.

Det er vigtigt at understrege, at en psykiatrisk diagnose stilles relativt uafhængigt af årsagsforholdene. Man kan naturligvis sagtens have en depression eller panikangst, selv om symptomerne udløses eller vedligeholdes af daglige belastninger. Ved psykiatriske speciallægeerklæringer i forbindelse med langvarige sygemeldinger konstateres det desværre ofte, at patienterne ikke er blevet tilbudt medicinsk behandling eller specifik evidensbaseret psykoterapi, fordi symptomerne netop har været opfattet som en arbejdsbetinget stresstilstand, og dermed ikke som en depression. Måske ønsker patienterne ikke medicinsk behandling, da de ikke mener at være depressive, men stressede. Differentialdiagnosen er essentiel, fordi jobskifte eller andre dramatiske ændringer ikke afhjælper en depression, men måske kan bedre en stresstilstand.

Moderne sygdomsforståelse og behandling

I moderne sygdomsforståelse er depression og angsttilstande udtryk for individets uhensigtsmæssige tilpasning til sit miljø. Denne uhensigtsmæssige tilpasning kan skyldes både individuelle sårbarhedsfaktorer og miljømæssige belastninger. Den diagnostiske proces fanger og karakteriserer de psykiske forstyrrelser, giver dem et præcist navn og gør det muligt at tilbyde evidensbaseret behandling [3, 4]. Diagnosen genopliver ingenlunde den stærkt kritiserede apparatfejlsmodel. Desværre er hverken medicinsk behandling eller psykoterapi mirakelmidler for alle patienter, men i et moderne sundhedsvæsen bør præcis diagnostik og evidensbaseret behandling være kerneydelser, også for mennesker med depression og angsttilstande.