Skip to main content

Behandling af epilepsi ved stimulation af nervus vagus

Overlæge Bjarke á Rogvi-Hansen, Neurologisk Klinik N, 2082, Neurocentret, Rigshospitalet. E-mail: arogvi@dadlnet.dk. Interessekonflikter: Ingen

10. dec. 2010
5 min.

I Ugeskrift for Læger bringes en oversigtsartikel vedrørende effekten på epilepsi af nervus vagus-stimulation (VNS) [1]. Der er ikke tale om nogen systematisk gennemgang af litteraturen, men besvarelse af spørgsmål, som forfatterne har stillet sig selv. Forfatterne oplyser, at de er udpeget til opgaven af Dansk Epilepsi Selskab, og artiklen ender med at give konkrete anbefalinger på selskabets vegne. Den overordnede konklusion er, at »langt flere patienter (bør) tilbydes VNS-behandling«.

Artiklen og dens anbefalinger rejser flere spørgsmål:

1. Er der videnskabelige holdepunkter for anprisningerne af behandlingen?

Det fremgår ikke, hvordan forfatterne har udvalgt artiklerne, eller hvilke krav man har stillet til deres lødighed, og dermed overlades læseren til tvivlen om, hvorvidt en anden udvælgelse af studierne havde givet andre resultater. Tungest vejer et Cochrane-review fra 2002, der bygger på to kontrollerede studier. Begge er sponsoreret af producenten af stimulatoren (Cyberonics) og initieret med det formål at få Food and Drug Administration (FDA)s godkendelse af behandlingen. I det ene studie fandt man bl.a., at number needed to treat var 14, og at 20% af patienterne i den aktive arm af studiet fik flere anfald. Cochrane-forfatterne er da også mere forsigtige i deres konklusion: »Vagus nerve stimulation (VNS) appears to be an effective treatment for the adjunctive treatment of medication resistant partial seizures«.

2. Er behandlingen sikker?

Dokumentationskravene til medical devices er langt mindre end til medicin, hvilket er et klart problem [2]. Siden 1998 er 900 personer med VNS rapporteret at være døde, men tallene er vanskelige at tolke, fordi populationen i forvejen har en høj mortalitet, og fordi man ofte finder patienterne døde. Ved opslag i Manufacturer and User Facility Device Experience, en hjemmeside under FDA, hvortil bivirkninger af medical devices kan rapporteres, findes to cases, hvor VNS beviseligt har medført asystoli via vaguspåvirkning af hjertet. Da Cyberonics fik sin godkendelse af FDA i 1997, var det på betingelsen af, at producenten foretog et post-approval study og fremlagde mortalitetdata senest fem år senere. Det er aldrig sket. Firmaet hævder at ligge inde med data, men ønsker ikke at offentliggøre dem, hvilket bl.a. udløste følgende overskrift på en artikel i BMJ: »Why the FDA can't protect the public« [3].

3. Står det videnskabelige selskab bag anbefalingerne?

Det anføres i artiklen, at forfatterne er en arbejdsgruppe udpeget af det videnskabelige selskab, men ikke at gruppen er identisk med selskabet. Derfor kan man blive usikker på, hvorvidt selskabet har sanktioneret anbefalingerne. Er det tilfældet, må man for patienterne håbe, at de videnskabelige selskaber på de øvrige områder, hvor firmaet har taget patent (vægttab, depression, traumatisk hjerneskade, apopleksi m.m.) er mindre nøjsomme i deres krav til dokumentationen.



  1. Hansen CP, Sidenius P, Gyllenborg J et al. Behandling af epilepsi ved stimulation af nervus vagus. Ugeskr Læger 2010;45:3110-4.

  2. Avorn J. Regulation of devices. BMJ 2010341:c5730. doi: 10.1136/bmj.c5730

  3. Lenzer J, Brownlee S. Why the FDA can`t protect the public. BMJ 2010;341:c4753.

> Svar:

Af: Dansk Epilepsi Selskab, Lægelig direktør Christian Pilebæk Hansen , E-mail: cphn@filadelfia.dk, Overlæge Per Sidenius, Ledende overlæge Jesper Gyllenborg, Overlæge Peter Uldall, Overlæge Jesper Erdal, Overlæge Lars Kjærsgaard Hansen. nteressekonflikter: Ingen

Tak til overlæge Bjarke á Rogvi-Hansen (BaH) for kommentarerne til vores artikel om behandling af epilepsi ved stimulation af nervus vagus (VNS). Hermed følger forfatternes svar.

Ad. 1. BaH er åbenbart enig i, at VNS er virksom, men anlægger en lidt mere forsigtig vurdering. VNS er af Food and Drug Administration (FDA) og de europæiske myndigheder fundet at have effekt på epilepsi. Det er korrekt, at de to tilgrundliggende dobbeltblindede studier var producentsponsorerede, men der er ikke fremført væsentlig kritik af godkendelsesstudierne. Almindeligvis ligger producentsponsorerede studier til grund for godkendelse af ny medicin [1, 2]. Effekten af VNS i godkendelsesstudierne er i samme størrelsesorden som effekten i godkendelsesstudier af ny antiepileptisk medicinsk behandling (3).

Ad 2. BaH er åbenbart enig i, at VNS er sikker, men anlægger en lidt mere forsigtig vurdering. Det er korrekt, at epilepsipatienter med VNS udgør en gruppe af personer med øget risiko for at dø, navnlig pludselig, uventet død. Statistisk er der ikke holdepunkt for, at VNS per se øger dødeligheden, men i det enkelte dødsfald kan det være meget svært med absolut sikkerhed at udelukke. BaH nævner to tilfælde af asytoli. I reference 4 omtales to nonfatale tilfælde af sen asystoli, mens der i reference 5 omtales den perioperative risiko. BaH henviser til en interessant artikel i BMJ, som er publiceret den 2. november 2010, hvilket er næsten et år efter godkendelsen af vores artikel. Artiklen i BMJ er kritisk over for FDA's overvågning af bivirkninger og komplikationer til VNS efter godkendelsen (post-approval surveillance). Der fremføres ikke ny viden om sikkerheden af VNS i artiklen.

Ad 3. Ja, artiklen er skrevet på vegne af Dansk Epilepsi Selskab (DES) og er godkendt af bestyrelsesformanden. Arbejdet blev igangsat af den daværende DES-bestyrelse i 2006, og udkast til foreløbige anbefalinger blev fremlagt til diskussion ved DES' årsmøde den 3.3.2007.


Referencer

  1. Marson AG, Williamson PR. Interpreting regulatory trials in epilepsy. Curr Opin Neurol 2009;22:167-73.
  2. Porter RJ, Baulac M, Nohria V. Clinical development of drugs for epilepsy: a review of approaches in the United States and Europe. Epilepsy Res 2010;89:163-75.
  3. Ben-Menachem E, French J. VNS therapy versus the latest antiepileptic drug. Epileptic Disord 2005;(suppl 1):S22-6.
  4. Iriarte J, Urrestarazu E, Alegre M et al. Late-onset periodic asystolia during vagus nerve stimulation. Epilepsia 2009;50:928-32.
  5. Fahy BG. Intraoperative and perioperative complications with a vagus nerve stimulation device. J Clin Anesth 2010;22:213-22.