Bliver grisen tungere af at blive vejet?

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Ifølge J. Mainz et al må svaret være ja, hvis man skal følge logikken i deres forsvar for Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) i Ugeskrift for Læger (2011;173:1996-7).

Jeg er enig med forfatterne i, at der er mange problemer i sundhedssektoren, også på det kvalitetsmæssige område. Det fundamentale spørgsmål er, om DDKM bidrager til en forbedring af kvaliteten, og om der er en fornuftig balance mellem omkostninger, tidsforbrug og effekt?

Det nytter ikke at opstille 104 standarder med deraf følgende bureaukrati, uden at modellen er testet. Især ikke når standarderne primært omhandler organisatoriske forhold, som i vid udstrækning er uden betydning for klinisk arbejde, fraset enkelte elementer fra Det Nationale Indikatorprojekt.

Mainz et al slipper billigt om bevisbyrden ved at anføre: »Det er absurd at stille samme evidenskrav til anvendelse af et lægemiddel som til et akkrediteringsprogram. Det er urealistisk at designe et regelret randomiseret studium«.

pilotprojekter efterlyses

At videnskabelige undersøgelser er metodologisk vanskelige, giver ikke automatisk fritagelse for bevisbyrden. Der kunne jo f.eks. være opstillet pilotprojekter i en eller flere regioner, hvilket vel burde have været børnelærdom i en sektor, hvis fundament er videnskabeligt baseret.

Endelig forekommer udsagnet ulogisk, når forfatterne samtidig erklærer sig som tilhængere af et evidensbaseret sundhedsvæsen. Gælder evidenskravet kun i de nemme tilfælde?

Det ville have fremmet kronikkens seriøsitet, hvis forfatterne havde taget stilling til kernen i mine tidligere udsagn, nemlig økonomien. Problemet er, at der aldrig er fremlagt en samlet kalkule for DDKM's økonomiske konsekvenser inklusive det kliniske personales tidsforbrug. Der er heller ikke fremlagt vurderinger af, om brug af DDKM kan forebygge så mange skader, at udgifterne hentes hjem.

Stort resurseforbrug

Spørgsmålet om resurseforbrug er ikke bare en teoretisk betragtning. Vores medlemmer - f.eks. i Region Hovedstaden - står netop nu i en situation, hvor man for tredje eller fjerde gang skal gennem massive besparelser og afskedigelser, denne gang besparelser på næsten en halv mia. kr. Samtidig skal man bruge umådeligt mange kræfter på at gennemføre dobbelt akkreditering efter såvel Joint Kommission som DDKM. Disse absurde forhold generer tilsyneladende ikke Mainz et al.

Det langsigtede perspektiv er ikke bedre. Ifølge De Økonomiske Råd vil sundhedsvæsenet mangle 102 mia. kr. i 2050. Spørgsmålet er, om det på denne baggrund er acceptabelt at indføre en model uden at kende den kliniske effekt og de økonomiske konsekvenser.

Mainz et al påpeger, at kritikken først kommer nu og ikke kom under høringen, men det er ikke helt korrekt. Både Overlægeforeningen og Lægeforeningen satte spørgsmålstegn ved modellens omfang og resurseforbrug, og blandt fagfolk, der er aktive i kvalitetsarbejdet, blev der ligeledes udtrykt frygt for, at DDKM ville »fjerne fokus fra kerneydelsen, det patientnære arbejde« (Ugeskr Læger 2007;169:2178). Man må sige, at deres bange anelser er gået i opfyldelse.

Endelig må man rejse spørgsmålet, om det ikke er nødvendigt i 2011 at forlade de traditionelle akkrediteringsmodeller til fordel for etablering af nationale kliniske retningslinjer og udarbejde et evalueringssystem på basis af disse. En del tyder på, at akkreditering i traditionel form er obsolet. Systemet har været anvendt siden 1918, uden at det har været mulig at etablere entydig dokumentation for effekten. Og nu hører vi fra Mainz et al, at vi aldrig får en sådan dokumentation.

Debattørens interessekonflikt

Så jo, DDKM skal skrottes eller stilles i bero i dens nuværende form, da den på ingen måde opfylder de basale videnskabelige krav, og da forholdet mellem resurseforbrug og effekt er ukendt.

PS: Da debatten om DDKM beklageligvis ikke kan føres på basis af objektive data, men alene baseres på tro og håb, burde Jan Mainz tilkendegive, at han har været/er ansat i Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet og har været med til at udvikle DDKM. Dette er vel en beskeden form for interessekonflikt eller i det mindste et element, som læserne bør kende, når de skal vurdere argumenternes styrke og uafhængighed?