Hvad sker der med et menneskes selvforståelse, når hun får at vide, at hun går rundt med en tikkende bombe inden i sig – hvad enten det er i form af bakterier eller celleforandringer?
En rask person, er en patient, der endnu ikke er tilstrækkeligt undersøgt!
I en fransk film fra 1951, baseret på et teaterstykke fra 1926, har den ambitiøse læge Dr. Knock købt en landsbypraksis, men det viser sig til hans skuffelse, at befolkningen er så sund, at han har for lidt at lave og tjener alt for få penge.
Dr. Knock, som virkelig tror på den moderne medicin, angriber problemet ud fra devisen, at raske personer er patienter, der endnu ikke ved, at de er syge. Han begynder at tilbyde gratis sundhedstjek. Han orienterer byens opinionsdanner, læreren, om de mange medicinske risici på egnen, herunder den nye viden om patogene mikroorganismer. Han allierer sig med byens pengegriske apoteker og lover at tredoble dennes omsætning. Når apotekeren indvender, at folk først må blive syge, svarer Knock fornærmet: ”Blive syge, hvad mener De dog? Sådan en tankegang er for længst blevet overhalet af den moderne videnskabelige medicin. Det, jeg ser, er mennesker, der i varierende grad er ramt af et varierende antal sygdomme med varierende virulens”.
Ved de gratis sundhedstjek afsløres mange sygdomme og risikotilstande, som kræver behandling og kontroller. Snart blomstrer Dr. Knocks praksis. Apotekeren tjener penge som aldrig før, og læreren holder velbesøgte foredrag om truslen fra mikroorganismer. Landsbyens hotel omdannes til sygehus, hvorved stuepigen bliver forfremmet til sygeplejeassistent. På moderne dansk kunne man tale om en win/win-situation. Men parallelt forvandles landsbybefolkningen fra joviale livsnydere til ængstelige hypokondere, der lydigt følger Dr. Knocks anbefaling om at måle deres kropstemperatur mindst fem gange dagligt.
Filmen er en komedie. Vi griner ad Dr. Knock og hans godtroende patienter. Som læger ser vi Dr. Knock som en amoralsk charlatan og tager afstand fra hans metoder. Sådan gør vi i hvert fald ikke, bilder vi os ind. Men er det nu også rigtigt?
I 2013 præsenterede Moynihan og medarbejdere et studie af de guidelineopdateringer, der var publiceret mellem 2000 og 2013 om 14 almindelige og omkostningstunge sygdomme. Af 16 guidelineopdateringer anbefalede 10 en bredere sygdomsdefinition, mens kun en anbefalede en smallere sygdomsdefinition. I nogle guidelines blev nye sygdomsentiteter skabt, f.eks. ”præhypertension” og ”prædemens”. I andre sænkede man behandlingstærskler eller anbefalede ændringer i diagnostikken for at kunne stille diagnosen tidligere og oftere. I ingen tilfælde præsenterede ekspertpanelet en grundig evidensbaseret diskussion om ulempen ved, at raske unødvendigt ville blive indfanget af de udvidede sygdomskriterier. Det blev ikke diskuteret, hvad der kan ske, når en symptomfri person får information om, at han bærer på en potentielt alvorlig sygdom. Hvad sker der med et menneskes selvforståelse, når hun får at vide, at hun går rundt med en tikkende bombe inden i sig – hvad enten det er i form af bakterier eller celleforandringer?
Faktaboks
Flertallet af befolkningen bliver berørt af de udvidede sygdomsgrænser. Når de europæiske anbefalinger for forebyggelse af hjerte-karsygdom blev appliceret på data fra en norsk befolkningsundersøgelse, viste det sig, at 85% af de norske mænd allerede fra 40-årsalderen kan klassificeres som værende i højrisikogruppen for at dø af hjerte-karsygdom. Ved 65 års alder gjaldt det samme 84% af kvinderne og 92% af mændene.
Tilsvarende lider 5-10% af børn, der tidligere blev betragtet som raske, i dag af attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Prævalensen er fordoblet på en 10-årsperiode. Hos voksne stiger diagnosen eksponentielt, så at den i dag er en dominerende årsag til langvarig uarbejdsdygtighed. Det skaber beskæftigelse for både voksen- og børnepsykiatere.
For lungeemboli har nye diagnostiske redskaber, især CT-skanning, medført en fordobling af incidensen. I samfundet dør der nogenlunde lige så mange af lungeemboli som forinden, men flere end tidligere dør af komplikationer til udredningen og behandlingen – nyresvigt af kontrastindgiften, blødninger af antikoagulationsbehandlingen og på langt sigt måske kræft af de mange CT-skanninger (5). Noget tyder således på, at den intensiverede diagnostisk er til ulempe for vores patienter.
Befolkningsscreening er måske det fornemste udtryk for den moderne ”knockisme”. Vi har screeningsprogrammer for livmoderhalskræft, brystkræft og nu senest tyktarmskræft. Screeningens effektivitet er under diskussion. Trods alle anstrengelser er der i bedste fald kun få procent af de præmature dødsfald, der kan forebygges på den måde. En mindre prisstigning på cigaretter ville have større effekt på folkesundheden, men desværre også mindre effekt på de involverede lægers status og beskæftigelsesgrad.
Nøjagtig som Dr. Knock samarbejdede med en pengegrisk apoteker, samarbejder mange af de læger, der i dag udvider sygdomsgrænser, med lægemiddelindustrien. I de 14 guidelines, der oplyste om interessekonflikter, havde 75% af ekspertpanelernes medlemmer finansielle bindinger til industrien. De fleste modtog penge fra syv eller flere firmaer. I tolv af de 14 guidelines angav formanden interessekonflikter til private aktører med direkte økonomisk interesse i det terapiområde, som guidelinen omhandlede.
Det siges ofte, at forskningssamarbejde med industrien er nødvendig. Ekspertpanelmedlemmernes interessekonflikter gjaldt imidlertid ikke primært forskning, men honorarer for rådgivning, foredrag og undervisning. Lægemiddelselskabet GSK, som sælger astmamedicin, havde f.eks. økonomiske relationer til 20 af de 24 medlemmer i ekspertpanelet om astma. Alle 20 sad i advisory boards og/eller holdt foredrag for GSK.
Det ville være forkert at lægge hele skylden for overdiagnostik på industrien. Præcis som i filmen om Dr. Knock er det ofte læger, lægevidenskabelige selskaber og sundhedsmyndigheder, der driver udviklingen. Vi læger tror, at det, vi laver, er godt for patienterne, så vi mener, at flere skal have gavn af det. Vi vil gerne trække yderligere opmærksomhed, ressourcer og status til det område, som vi beskæftiger os med. På nogle områder, f.eks. når det gælder lungeemboli, er det frygten for at overse noget, begå en fejl, eller få offentlig kritik fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, der presser os ud i overdreven diagnostik også hos patienter med meget lav sandsynlighed for sygdommen. Det opfattes som god medicinsk praksis at ”udelukke” og ”afkræfte” sygdom. Denne ”defensive” tilgang fører til en stor andel falskt positive prøvesvar, som vi på mange områder endnu ikke har lært os at håndtere.
Udviklingen kaldes internationalt ”diagnosis creep”. Hvis vi skal kunne vende den, så vi ikke ender som i filmen om Dr. Knock, må vi nu anerkende behovet for at beskytte mennesker mod unødvendig diagnostik. Det kræver en bevidst holdning til problemet fra både lægestanden og vore sundhedsmyndigheder.
