Forhandlingerne om den nye specialeplan viser afslørende og foruroligende grundholdninger til sårbare og udsatte patientgrupper blandt sygehusejere, politikere og lægelige selskaber.
Det burde slet ikke være nødvendigt at skrive dette indlæg. En sjælden gang sidder man i en position, hvor man uventet får et stjålent indblik i en verden, der normalt er lukket. Og det kan godt være et skræmmende indblik, som man helst var foruden – lidt ligesom når man som barn første gang opdager, at voksne lyver, snyder og kan være onde og fordomsfulde.
Det var faktisk rarere da man ikke vidste det.
Specialeplanen er et levn fra en fjern fortid. Den er blevet til en formel ramme om drabelige kampe, hvor patienter, kvalitet, viden og ordentlighed parkeres som måbende statister, mens specialeselskaber, sygehusledelser og embedsmænd slås, og andre sparker dæk i korridorerne.
Man skal kende et samfund på, hvordan det behandler de svageste, og det gælder også sundhedsvæsenet. Som indvandrermediciner er man altid den, der får lov at rydde op, når resten af sundhedsvæsenet har givet op. Man opdager, hvor alle de skjulte men svage led er i patientforløb, og man ser hver dag konsekvenser af kollegers utilstrækkelige kompetencer og overspringshandlinger.
Det lærer man at leve med og prøver i stedet at bruge erfaringerne til at undervise og uddanne kolleger, sygeplejersker og andre faggrupper.
Efter vi startede klinikken på Odense Universitetshospital kom indvandrermedicin med i specialeplanen i 2009 som en udviklingsfunktion – en ”lad-os-nu-lige-se-om-de-overlever- og-hvad-det-bliver-til-funktion”. Siden da har vi undersøgt over 1000 vanskelige patientcases, holdt over 900 foredrag, skrevet et hav af rapporter, lavet to MTV undersøgelser og startet to nye uddannelser, et valgfag og et mastermodul på baggrund af erfaringerne.
Alle medicinstuderende på SDU har siden 2008 modtaget undervisning i indvandrermedicin og der har fire gange været kandidateksamensopgaver med indvandrermedicinske problemstillinger.
Hovedstadsrådet bevilgede på baggrund af erfaringerne en klinik på Hvidovre Hospital. Så skulle man jo tro, at udviklingsfunktionen havde bevist sin berettigelse og er ”blevet til noget”.
Men så startede forhandlingerne om den nye specialeplan i 2014. Det er her, der viste sig nogle afslørende og ved nærmere eftertanke ganske foruroligende grundholdninger til sårbare og udsatte patientgrupper blandt sygehusejere, politikere og nogle lægelige selskaber.
Specialeplanen ser nu ud til at nærme sig sin endelige form efter en kamp, der har efterladt mange faldne, døende og stærkt krigsinvalide på slagmarken.
Processen gav også et indblik i, hvordan sygehusejere og nogle faggrupper kan udvikle bizarre kognitive smutveje og fantasilogik for at slippe for et ansvar, de ikke vil have. Vores eget lille bitte hjørne, indvandrermedicin, var indtil den aktuelle revision en udviklingsfunktion under infektionsmedicin men stod nu pludselig til at ryge ud helt ud af planen.
Når vi spurgte til forklaringen, var der kø ved håndvasken: ingen i de mange råd og udvalg, der arbejdede med planen, kunne huske lige præcis hvem det var, der ville have området helt ud af planen. Ingen af dem, vi talte med, havde i hvert fald besluttet det.
Nu hvor støvet har lagt sig efter kampene, viser der sig dog et lidt tydeligere billede. Ifølge den oprindelige idé så er specialeplanen Sundhedsstyrelsens (SST) redskab, mens selskaberne og regionerne i den sammenhæng kun er høringsparter, som SST kan vælge at lade sig inspirere - men ikke diktere - af.
I vores tilfælde, og i mange andre tilfælde, var det imidlertid regionerne, der fik det sidste ord. Dem, der har penge i pungen og politik i ryggen, får det sidste ord. Og det gjorde de med en kombination af besynderlige lejlighedsargumenter og et vedholdende moderat psykisk pres:
Der er slet ikke behov for, at indvandrermedicin bliver en højt specialiseret funktion. Ikke engang i de regioner, hvor der er klinikker, har man ønsket en højt specialiseret funktion. Kommentar: Der er tale om en bekymrende stor faglig blind plet. I Indvandrermedicinsk Klinik modtager vi patienter opgivet af universitetshospitaler og andre sygehuse. Alle andre har givet op: dér kommer dette speciale ind. Hvis det ikke er højt specialiseret, så er der noget grundlæggende forkert ved regionernes og nogle selskabers opfattelse af deres eget sundhedsvæsen. Landets mest erfarne praktiserende læger henviser patienter, socialoverlæger henviser, psykiaterne henviser patienter, hjertelæger henviser patienter. Hver dag får vi anmodninger fra sygehuse i andre landsdele om henvisninger. Vi går specialiserede kulturelle tilsyn på de andre afdelinger på universitetshospitalet, rådgiver fortvivlede læger fra hele landet, modtager patienter fra andre sygehuse i regionen, udarbejder nationale retningslinjer, uddanner kliniske teams i Danmark og andre lande. Underviser læger, lægestuderende, psykologer, psykologstuderende, socialrådgivere og politikere landet over. Det er der ikke mange specialer der gør – fordi det, vi kan i de indvandrermedicinske klinikker, er højt specialiseret – så højt at vi er ude at undervise to-tre steder hver dag over hele landet. Det er ikke faglighed, der er problemet – det er klinikkens målgruppe, der generer. Men skal det gå ud over patienterne?
Hvis indvandrermedicin blev en højt specialiseret funktion ville det kræve, at alle regionerne tilbød denne mulighed. Kommentar: Flere regioner har tidligere aktivt afvist at etablere indvandrermedicinske klinikker, fordi de ikke mente, der var behov for det – nu blev det gjort til et argument, at de ikke havde sådanne klinikker.
Der blev luftet mistanke om, at området ikke var godt varetaget i infektionsmedicin (også af nogle lægelige selskaber). Bekymringen er, at såfremt man opretter denne specialfunktion i infektionsmedicin, har man reelt afskåret andre specialer fra at løse de opgaver, der er beskrevet i specialeplanen. Kommentar: Vel vidende at der ikke er et bedre egnet speciale under intern medicin, og vel vidende at der er udarbejdet to MTV undersøgelser, der modbeviser det. Dvs. man udelukker muligheden med en til lejligheden opfundet tvivl og en stiltiende ide om, at der må være et andet, ikke-eksisterende speciale, der er bedre.
Området skulle være bedre placeret under sundhedsaftalerne. Kommentar: Sundhedsaftalerne er imidlertid et besynderligt sæt spilleregler, der ikke har juridisk grundlag, og hvis formål er at tvinge kommuner til at arbejde sammen med sygehuse. Indvandrermedicin har netop tidligere været en del af sundhedsaftalerne, men er nu taget ud, fordi det ikke havde mening eller konsekvens – alle gør alligevel, som de plejer, og de er ikke bundet af aftalerne. At lægge et lægeligt speciale i hænderne på kommunale forhandlere må være verdenshistoriens længste hjørnespark.
Regionerne uden indvandrermedicinske klinikker ville være nødt til at sende patienter til Odense eller Hvidovre klinikkerne og det ville være økonomisk uholdbart. Kommentar: Det svarer til, at en region ikke vil sende børn til Rigshospitalet til hjerteoperation eller trafikofre til genoptræning på Hammel Neurocenter, fordi det er for dyrt. Fordi der er tale om indvandrerpatienter, gælder andre regler: selvom regionerne ikke selv har opbygget de nødvendige kompetencer og derfor ikke kan behandle de særlige helbredsproblemer, som er hyppige blandt flygtninge, så afslår man at sende dem til relevant udredning og behandling i en region, der har dette tilbud.
Der er rejst tvivl om, hvorvidt indvandrersygdomme er en problemstilling, der kræver en særlig opmærksomhed – måske på bekostning af andre vigtige indsatsområder. Altså om dette område i virkeligheden ikke blot er en del af andre problemer, der udspringer af social ulighed. Kommentar: Der er udfærdiget to MTV undersøgelser og udgivet seks rapporter samt en femårs evaluering, som samstemmende peger på de særlige kliniske problemstillinger, der vedvarende volder læger og sygehuse problemer, og som fører til diagnoseforsinkelser, fejloperationer, svære bivirkninger, medicinfejl og alvorlige komplikationer. Den eneste grund til, at problemet er usynligt, er at det hidtil har været underdokumenteret: der anmeldes ikke utilsigtede hændelser, der har med indvandrere at gøre, der er meget lav deltagelse i patienttilfredshedsundersøgelser, og de screenes altid ud af forskningsprojekter. Det er en bekvem men ubegrundet antagelse, at komplicerede indvandrersygdomme ikke kræver særlig opmærksomhed eller specielle kliniske kompetencer. Kardiologerne har udviklet over 25 subspecialer, fordi det giver klinisk mening – hvilken læge eller regionsdirektør tør påstå, at radiofrekvensablation eller hypofyseinsufficiens ikke kræver lidt ekstra opmærksomhed og særlig erfaring? Det kræver en PTSD patient på kontanthjælp, der ikke kan læse, som har kræft, scannerangst og insulinkrævende sukkersyge også – kan vi se.
Regionerne indvender, at man udelukker andre specialer fra at tage sig relevant af patientgruppen, ved at det forankres i infektionsmedicin trods en oplagt tværfaglig funktion. Kommentar: Medicinskhistorisk set er det noget vås. Det er ikke mange årtier siden, sygehuse var bemandet med sygehuslæger, der kunne alt. Siden da har vi udviklet vores produkt i specialer og subspecialer, fordi det var nødvendigt og gav klinisk mening. Specialklinikker i det offentlige sygehusvæsen er udviklet ved knopskydning inden for og mellem specialer. Der er specialklinikker for stress, hovedpine, langtidsfølger efter strålebehandling, børn med afføringsproblemer, arbejdsmedicin, overvægt, teenagere, metastaser uden primær tumor og musikersundhed, og de bygger alle på et eller flere eksisterende specialer. De etableres, fordi de eksisterende specialer opbygger en tydelig og distinkt ekspertise, der gennem dokumentation beskriver nye udrednings- og behandlingsforløb, der fagligt og patientmæssigt giver mere mening og fører til hensigtsmæssige og bedre patientforløb. Sådan er indvandrermedicin også opstået ud af et tydeligt behov, dokumentation og en medicinsk teknologi vurdering, men lige her har sygehusejerne og nogle af de lægelige selskaber fundet stråmandsargumenterne frem. Lige denne knopskydning er man ikke interesseret i, men det er ikke klassiske faglige, økonomiske eller videnskabelige grunde, der anføres. Argumentationen bygger derimod på en uhyggelig præmis om, at indvandrere ikke kan have særlige behov: de er bare lidt socialt udsatte, og det kan og bør alle specialer kunne tackle. Man ændrer fortællingen til, at det vil skade dem, hvis deres sygdomme opfattes som særlige helbredsproblemer – de er socialt betingede, argumenteres det, og skal bare behandles som sådan indenfor de relevante specialer. Det anføres, at de vil få en dårligere behandling, og at de indvandrermedicinske klinikker vil tage brødet ud af munden på andre specialer. Der var ingen, der brokkede sig, da kirurger blev opdelt i bløde og hårde kirurger, der var ingen der græd, da geriaterne tog de ældre patienter med sig i et nyt speciale, og der var ingen, der brokkede sig, da osteoporosepatienter fik et særligt ambulatorium. Hvorfor græder man så nu? Fordi der gælder andre, ikke-lægefaglige regler for flygtninge- og indvandrerpatienter.
Faktaboks
Efter ihærdigt detektivarbejde, en del natlig lobbyvirksomhed og en fælles skriftlig anke fra de involverede indvandrermedicinske læger ser det nu til, at området trods alt bliver til en hovedfunktion, beskrevet i en henkastet bi-bemærkning i specialeplanen under infektionsmedicin – dvs. på niveau med diarre og lungebetændelse. Det er fint, at Rigsrevisionen interesserer sig for overenskomster, overlægemiddage, iPads og Montanareoler, men hvem tør bede Rigsrevisionen se på, om sygehusejerne faktisk leverer den vare, de er sat i verden for, og hvor bilagene ikke svarer til det leverede?: patienten skal i centrum uanset øjenfarve, men leverer regionerne det? Institut for Menneskerettigheder (IMR) har set på, hvordan de praktiserende lægers udfordringer med etniske minoriteter, men hvem tør bede IMR om at tage en tørn med sygehusene og sygehusejerne: forskelsbehandling er ikke lovligt, det strider mod regionernes egne målsætninger, og øjenfarve er ikke en sundhedsfaglig eller legitim undskyldning for at tilbyde forskelsbehandling.
Specialeplanen har denne gang været en utroværdig proces med ubehagelige undertoner, hvor politik har amputeret væsentlige faglige områder. Specialeplanen er et levn fra en fjern fortid. Den er blevet til en formel ramme om drabelige kampe, hvor patienter, kvalitet, viden og ordentlighed parkeres som måbende statister, mens specialeselskaber, sygehusledelser og embedsmænd slås, og andre sparker dæk i korridorerne. Den er et levn fra dengang, vi så på kroppen som et apparat med organfejl. Den organiserer sundhedsvæsenet i moduler og enheder, som tiltaler specialefetichister, revisortyper og politikere. Men sygdomme og behandling udvikler sig ikke i et tomrum – der er en virkelighed rundt om, som konstant ændrer vilkår og muligheder. Ved at insistere på, at specialeinteresser og økonomi skal bestemme, hvad der er kvalitet, og hvor denne kvalitet skal tilbydes, så fastholdes patienter i en klientrolle og forstås gennem en sygdomsopfattelse, som er uddateret, kontra-produktiv og specialebeskyttende i stedet for at tilpasse sygehusydelser til det, patienterne efterspørger: nærvær, forståelse, hensigtsmæssighed og mening.
Man har amputeret ikke bare indvandrermedicin men også mange andre udviklingsfunktioner, uden at fantomsmerterne ser ud til at plage regionerne eller de selskaber, der kun er ude på at forsvare deres eget speciale. Patienterne mærker det ikke umiddelbart, men de involverede, amputerede fagfolk mærker det med det samme, og det gør ondt og ridser i tilliden til specialeplanen. De sårbare og skrøbelige patienter mærker effekten, når de møder op med to kroniske sygdomme, rod i økonomien, depression og social stress. Dem har vi ikke lige en specialeplan til…..ærlig talt har vi slet ikke nogen plan. Og det kommer til at gøre ondt. Hvem sidder for bordenden og fastholder patienten i centrum? Det er ikke kun dem med brune øjne, der forsvinder ud af fokus.
