Elektroniske patientjournaler er blevet et bekvemt digitalt tilflugtssted, der systematisk ødelægger det eneste, vi egentlig er beregnet til som læger: at tale med patienter om det, der betyder mest for dem, på deres egne præmisser og derpå sammen finde en lindrende løsning.
De elektroniske patientjournaler (EPJ) har frataget os evnen til at skabe et patientcentreret overblik. Men måske kan vi nå at stoppe de alvorligste konsekvenser, hvis vi lader være med at lade os forvirre af EPJs børnesygdomme.
Læge-patient samtaler er en truet procedure, der er hårdt presset på tid. Samtalens vilkår er meget anstrengte. I videofilmede samtaler har man vist, at 28% af lægekonsultationer forstyrres af andre personer, og i 12% af konsultationer måtte lægen forlade rummet. 5% bruges på præ-konsultationsaktiviteter (læse EPJ, hente patienten), og 8% på post-konsultationsaktivitet (ny tid, afsked). Der blev brugt 25% ved computerskærm uden patientinteraktion. Og nu viser det sig, at lægens bedste ven, den elektroniske patientjournal, måske er endnu en forstyrrende faktor – den tredje partner i et i forvejen temmeligt skrøbeligt parforhold.
EPJ diciplinerer læger, der hengivent underkaster sig bureaukratiets behov ved at tilegne sig dets sprog og metoder
Teknologi har ingen etik. Og sundheds-IT er ingen undtagelse. Programmer indføres, software ændres, og platforme opstår uden aftageranalyser, og uden at langtidseffekten monitoreres. EPJ har totalt ændret lægers interaktion med patienter, men det er først nu, mange år efter, at der er begyndt at komme bekymrende pip om, hvad det egentlig er, der sker, med læge-patient samtalen efter indførelsen af EPJ. Både læger og patienter ændrer adfærd, beslutningsmønster og kommunikationsform som reaktion på den måde, EPJ demonstrativt og egenhændigt, uden dialog, har bestemt, hvordan lægekonsultationen skal foregå. Vi diskuterer ikke, hvordan teknologien påvirker vores kliniske beslutningstagninger, fordi EPJ-diskussioner har været domineret af, at de ikke virker, er for langsomme, går ned etc. Men mange steder har det jo fungeret i årevis, og der er nogle, der har store bekymringer over det, de ser.
Marshall McLuhan sagde ”The medium is the message”(1). Mediet (her EPJ) overtager, hijacker det faglige budskab og ændrer på vores læge-DNA: Hvordan vi tænker, hvordan vi handler, og hvem vi er som fagpersoner. Er du i tvivl, så læs det blændende eksempel på den effekt, EPJ havde på en medicinstuderende i løbet af 7 måneder, i dette indlæg: Lost in Translation? Fra at være lyttende, empatisk og loyal overfor patientens fortælling og bekymringer om sin sygdom, bliver studenten kortfattet, skematisk og udetaljeret – han overser væsentlige signaler om differential diagnostik. Den professionelle rolle omdefineres uden at inddrage os og ændrer umærkeligt læge-patient samtalens formål, uden at vi har bedt om det. Og det, vi gør, gør patienterne som regel også - så deres DNA pilles der også ved: patienter holder op med at fortælle os om alternative forklaringer eller bekymringer.
Faktaboks
EPJ påtvinger lægen og patienten en one-size-fits-all samtalestruktur og forcerer en bestemt, ensartet, fremadskridende kronologi i patientens fortælling (som måske slet ikke er gældende). EPJ skaber en bestemt organisatorisk biomedicinsk logik i patientens fortælling, som patienten ikke kan genkende eller føle ejerskab til – patienten giver op og overgiver sig til den fortælling, som lægen, støttet af EPJ, forsøger at skabe for patienten, ikke med patienten. Den mekaniske samtalestruktur styrer fokus mod én forklaring, og mod diagnostik og behandling: EPJ skaber en kunstig fornemmelse af et nødvendigt flow fra kronologi og logik i patienthistorien til diagnosen og det direkte skred til handling: undersøgelse og behandling. Man skal gøre noget, ikke lytte, man skal afslutte, ikke vente. Vi påduttes et overdrevent fokus på handling på bekostning af indsigt, og vi renoncerer på dybde og kompleksitet i vores observationer – der er ikke en rubrik til dem. EPJ flowet er unaturligt og kunstigt og forlanger derfor 100% opmærksomhed. EPJ-skærmen drager os, suger vores opmærksomhed, ligesom teenagefodgængere med hovedtelefoner lader Facebook optage synsfelt og tanker. De fleste undersøgelser af effekten af EPJ tyder på, at læger, afhængigt af type, anvender minimum 25%, maksimum 42% af konsultationstiden med at kigge på computerskærmen uden patientinteraktion. Og det er skam alvor. Vi bliver faktisk personlighedsændrede af samlivet med skærmen. En undersøgelse med videofilmede samtaler viser, at læger, der anvender EPJ (ifht læger der bruger papir journal), bruger mindre tid på kontakt og tillid med patienten, de har mindre øjenkontakt, lægen er mindre involverende og opmuntrende til aktiv deltagelse, mindre lydhør for patientoplysninger. Der er mindre opmærksomhed på psyko-sociale faktorer og dermed ringere forståelse af patientkontekst. EPJ-læger bruger mindre tid på at nuancere patientfortællingen gennem kritisk refleksion sammen med patienten, der er færre differential diagnostiske overvejelser, EPJ involverer mere multitasking (associeret med flere fejl), og der er flere samtaleafbrydelser (skærm-patient-skærm-patient) (associeret med flere fejl). Samtaler med læger, der anvender EPJ, er signifikant længere end samtaler med ”papir”-læger.
Umærkeligt tilegner vi os et copy-paste sprog, fordi det er det sprog, EPJ taler, og det er nemmest, at vi taler EPJ-sproget – skærmen er en stædig sprogkolonialist og promoverer en dominerende monokultur. EPJ diciplinerer læger, der hengivent underkaster sig bureaukratiets behov ved at tilegne sig dets sprog og metoder, som det så smukt er blevet udtrykt. Det har den konsekvens, at EPJ bidrager til skabelsen, splittelsen, af 3 typer læger: den teknologifikserede (ser 50% af tiden på skærmen), den menneskecentrerede (25% på skærmen) og den blandede type (35% på skærmen), hvor hver type har sin distinkte interaktionsstil, der påvirker om og hvordan patienten eventuelt involveres.
EPJ modarbejder patientcentreret behandling og forhindrer samskabelse (co-production) med patienten ved at stjæle både lægens opmærksomhed og patientens indflydelse. Skærmen/EPJ bliver den tredje samtaledeltager, der kræver og får mere opmærksomhed, end der tilkommer den – den irriterende pårørende, der støjer. EPJ lærer læger (og patienter) en mere biomedicinsk samtalestil og et mere informationsfaktuelt fokus. Skærmen er en magnet for opmærksomhed – en bekvem tilflugt eller et fristed for lægen, der leder efter en meningsfuld afslutning på samtalen. Som om EPJ rummer en skjult sandhed, der er bedre eller sandere end den, patienten prøver at sælge, og tilbyder en slags ”mening” i sig selv. Skærmen er blevet et beroligende tilflugtssted for lægerne, der kan trøste og ”skærme” mod de patienttyper, der gør dem utrygge: den proaktivt krævende, den irriterende/besværlige, den alt for komplekse, den socialt udsatte eller den multisyge. Det kan også blive en flugtvej, når lægen har behov for en pause i samtalen, hvis lægen ikke ønsker/bryder sig om øjenkontakt, hvis lægen er i tvivl om symptomer, diagnose eller behandling, hvis lægen ikke forstår patienten, hvis lægen ikke kan overskue, hvordan samtalen kan afsluttes, eller som beskyttelse mod følelsesmæssige og psyko-sociale problemstillinger. Skærmen bliver et alibi for ”willfull blindness” overfor problemer, man ikke kan løse eller overskue. Patienter, der ikke selv er i stand til at tage kampen op mod lægens skærm, taber lægens interesse. Patienterne ender med at lære at tie stille, når lægen kigger på skærmen eller skriver på tastaturet.
Læger har det også med at overgive sig hurtigt og lade systemer og organisationer overtage deres faglighed – og så brokker vi os bagefter, når det er for sent. EPJ er smart på mange måder, men vi kan stadig nå at genvinde kerneopgaven: meningsfulde, fagligt velbegrundede samtaler med udgangspunkt i patientens vilkår, frygt og behov. Det kræver, at vi tager fat i de utilsigtede kliniske effekter, der er af EPJ, gennem undervisning, så vi kan afbøde de mest alvorlige konsekvenser. De lægestuderende kan vi derimod nå at redde ved at lære dem at holde fast i, at EPJ er et redskab, som vi bestemmer over sammen med patienterne. De studerende skal udstyres med de humanistiske, digitale erfaringer, vi andre aldrig nåede at få med. Næste generation af studerende kunne passende lave en EPJ, der usynligt støtter patientens fortælling og lægens diagnose og måske kunne skabe netop den dyre tid, der er påkrævet, men som hele tiden stjæles af utidig indblanding fra det teenageagtige, digitale tredje hjul i læge-patient forholdet. God sommer og vel mødt i august i kø til IT-afdelingen for at få nyt log-on.
1. McLuhan M, Fiore Q. The medium is the message. New York. 1967;123:126-8.
