Cancerpatienter bør ikke behandles med statiner

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Nielsen et al har undersøgt, hvor mange der har fået diagnosen cancer i Danmark mellem 1995 og 2007, hvor mange der er døde af deres cancer, og hvor mange af de døde der er blevet behandlet med statiner, inden de fik canceren [1]. De fandt, at der var færre døde blandt dem, der havde fået en recept på et statinpræparat under denne periode. Forfatterne mener derfor, at statinbehandling beskytter mod cancer. De har imidlertid overset en bias.

Mindst fire studier har vist, at mennesker med lavt kolesterol har en større risiko for at dø af cancer 20-30 år senere i livet, og mennesker med familiær hyperkolesterolæmi har en mindre risiko [2]. Tre statineksperimenter (CARE, PROSPER, SEAS) har desuden resulteret i cancer. Dette har man betragtet som tilfældigheder, fordi ingen metaanalyse har fundet en øget cancerfrekvens. Men også her findes en bias.

I de to første simvastatineksperimenter, HPS og 4S, var der flest, der fik hudcancer i behandlingsgrupperne. Forskellen var ikke statistisk signifikant, men det bliver den, hvis man lægger resultaterne sammen (256/12.454 vs. 208/12.459; p = 0,028). Siden da har man i alle eksperimenter undladt at rapportere, hvor mange der har fået denne cancertype (non-melanoma skin cancer). Det er alvorligt, fordi hudcancer er den første cancertype, man kan forvente at se, hvis statinbehandling er kræftfremkaldende.

Der findes desuden adskillige case-kontrol-studier, hvor man har sammenlignet antallet af statinbehandlede blandt cancerpatienter med antallet blandt patienter med andre sygdomme. Alle har vist, at cancerpatienterne oftere har været under statinbehandling, og at canceren er alvorligere, jo længere de har været behandlet, og jo højere dosen har været [1].

At de fleste eksperimenter ikke har resulteret i cancer, er ikke et bevis på statinernes uskyld. Det tager mange år, inden en karcinogen substans resulterer i cancer. Man får for eksempel ikke lungecancer selv efter ti års rygning.

Forklaringen på, at højt kolesterol beskytter mod cancer, er formodentligt, at lipoproteinerne deltager i immunforsvaret ved at binde og inaktiverer alle slags bakterier og virus [3]. Mindst 20% af alle cancertyper skyldes nemlig virus.

Når dødeligheden blandt de statinbehandlede cancerpatienter var lavere end blandt de ikkebehandlede, betyder det altså ikke nødvendigvis, at den kortvarige statinbehandling har beskyttet dem. De har nemlig levet det meste af sit liv med højt kolesterol, mens de fleste af de ikkebehandlede har levet med et lavt og dermed haft en højere risiko for at dø af cancer. At den laveste cancerdødelighed blandt de statinbehandlede fandtes hos dem, der havde fået den mindste dosis, bekræfter dette. Det burde jo have været lige omvendt.

1. Nielsen SF, Nordestgaard BG, Bojesen SE. Statin use and reduced cancer-related mortality. N Engl J Med 2012;367:1792-802.

2. Ravnskov U. Rosch PJ, McCully KS. The statin-low cholesterol-cancer conundrum. QJM 2012;105:383-8.

3. Ravnskov U, McCully KM. Vulnerable plaque formation from obstruction of vasa vasorum by homocysteinylated and oxidized lipoprotein aggregates complexed with microbial remnants and LDL autoantibodies. Ann Clin Lab Sci 2009;39:3-16.

> Svar:

Sune F. Nielsen, Børge G. Nordestgaard, Stig E. Bojesen, Klinisk Biokemisk Afdeling, Herlev Hospital. E-mail: Stig.Egil.Bojesen@regionh.dk

Interessekonflikter: Børge G. Nordestgaard har rådgivet og holdt foredrag ved videreuddannelsesforanstaltninger organiseret af Astra Zeneca, Pfizer og Merck.

I sit debatindlæg misforstår Uffe Ravnskov (UR) emnet for vores artikel i New England Journal of Medicine [1] og benytter indlægget som en platform til at fremføre sine sædvanlige holdninger præget af selektiv referering af litteraturen. Vores artikel [1] handler om overlevelse efter en cancerdiagnose og kan således ikke belyse spørgsmålet om cancerrisiko. Men bare for at slå det fast: Metaanalyser af samtlige randomiserede dobbeltblindede statinstudier viser klart, at statinbehandling og kolesterolsænkning ikke påvirker risikoen for cancer [2, 3] og genetiske Mendelske randomiseringsforsøg viser, at livslangt lavt kolesterol ikke fører til øget risiko for cancer [4]. Endvidere gør UR's upræcise anvendelse af udtrykket »bias« det svært at respondere på hans synspunkter, som i øvrigt udelukkende er støttet af egne referencer.

Vi fandt, at de cancerpatienter, der brugte statin før cancerdiagnosen, havde en 15% reduceret mortalitet i forhold til cancerpatienter, der ikke brugte statiner. Som det fremgår af artiklens onlinesupplement, kunne denne association genfindes efter 12 forskellige justeringer og sensitivitetsanalyser. Da vores artikel er et observationelt studie, der ikke kan afklare kausale sammenhænge, foreslår vi i artiklen, at vore resultater skal testes i en regelret klinisk trial, der i et randomiseret dobbeltblindt design undersøger effekten af statiner hos patienter med cancer. Når UR kategorisk afviser dette allerede i sin overskrift, må han have andre bevæggrunde end de strikt videnskabelige.

Igennem de seks måneder, der gik fra første indsendelse til endelig publikation, var vores arbejde underkastet tre meget grundige revisioner foranlediget af de kritiske og meget kompetente bedømmere af vores artikel og af redaktionen for New England Journal of Medicine. I forløbet bad redaktionen os om at skærpe slutkonklusionen til: »Prospective evaluation of the hypothesis that statin use prolongs the survival of patients with cancer is needed«. Dette er kort fortalt et hovedbudskab i vores artikel, som alle bør kunne tilslutte sig.

1. Nielsen SF, Nordestgaard BG, Bojesen SE. Statin use and reduced cancer-related mortality. N Engl J Med 2012;367:1792-802.

2. Mihaylova B et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581-90.

3. Emberson JR, Kearney PM, Blackwell L et al. Lack of effect of lowering LDL cholesterol on cancer: meta-analysis of individual data from 175,000 people in 27 randomised trials of statin therapy. PLoS One 2012;7:e29849.

4. Benn M, Tybjærg-Hansen A, Stender S et al. Low-density lipoprotein cholesterol and the risk of cancer: a mendelian randomization study. J Natl Cancer Inst 2011;103:508-19.