Centraliseringen har bivirkninger

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

S amlingen af den specialiserede behandling på færre afdelinger rummer en række muligheder for at forbedre kvaliteten af behandlingen og dermed effektiviteten i sundhedsvæsenet.

Eksempelvis er overlevelsen for tyktarmskræft steget fra 37% (1998-2000) til 43% (2007-2009) i Region Midtjylland og Region Nordjylland, hvilket bl.a. må tilskrives centraliseringen af operationen. Men bag tallene gemmer der sig foruroligende detaljer. Overlevelsen for patienter uden anden sygdom end tyktarmskræft steg i perioden fra 42% til 50%. For patienter med komorbiditet svarende til en Charlson core på 3+ var overlevelsen i perioden uændret lav (18% i 1998-2000 og 17% i 2007-2009).

Det er næppe overraskende, at patienter med høj grad af komorbiditet klarer sig dårligere end i øvrigt raske patienter. Men det er overraskende, at de sygeste patienter - målt med overlevelsesdata - ikke har gevinst af forbedringen af behandlingsindsatsen.

Det er også værd at notere sig, at den relative overdødelighed markerer sig på et tidligt tidspunkt, efter at diagnosen er stillet. I 1998-2000 havde tyktarmskræftpatienter med høj komorbiditet en relativ etårsdødelighed på 1,86 i sammenligning med i øvrigt raske tyktarmskræftpatienter. I 2007-2009 var den tilsvarende dødelighed steget til 2,77.

For en række andre kræftsygdomme kan man finde tilsvarende tal. For psykiatriske patienter har vi set skrækkelige tal for middellevetid og overdødelighed af somatiske sygdomme.

Mindre fokus på hele patienten

Spørgsmålet er, om vi her ser bivirkningen ved samlingen på færre, større afdelinger med en mere specialiseret og mere fokuseret stab. Fokuseringen på sygdommen giver en mindre fokusering eller mindre opmærksomhed på hele patienten.

Det er naturligvis rigtigt, at eksempelvis kirurgen er 100% fokuseret på at gennemføre en vanskelig og afgørende operationen og på at sikre god information til patienten - og ikke er lige så fokuseret på patientens sukkersyge, hjertesygdom og kronisk obstruktiv lungesygdom. Men det er naturligvis ikke tilfredsstillende, hvis denne fokusering betyder, at resultatet af den kirurgiske behandling bliver dårligere, end det ville have været, hvis der før, under og efter operationen også havde været fokuseret på patientens øvrige sygdomme.

Løsningen er ikke at insistere på, at den fokuserede specialist skal blive mindre fokuseret på specialets ypperste kunnen - men i stedet skal der sikres denne hjælp til at sikre behandlingen af patientens øvrige sygdomme og medicinske komplikationer.

På blandt andet Aarhus Universitetshospital og Bispebjerg Hospital har patienten med hoftenære frakturer haft gavn af, at ortopædkirurgen var fokuseret på frakturen og dens komplikationer, mens geriateren var fokuseret på patientens øvrige sygdomme og lidelser.

Erfaringerne fra sådanne modeller bør prøves af i en større sammenhæng. Bør eksempelvis tarmkræftpatienten med andre sygdomme ikke sikres en fokuseret kirurg og/eller onkolog, der er fokuseret på kræftsygdommen, og samtidig sikres en »geriater«, der sikrer udredning og behandling af patientens øvrige symptomer og komplikationer?

Velfunderet mediciner

Nu er geriatri jo ældres sygdomme. Og de patienter, der har brug for en bredere indsats, er ikke kun ældre patienter. Så det, vi har brug for, er »kompleksmedicineren« (KM), der kan træde til ved behandlingen af de komplekse patienter.

KM er den særligt velfunderede mediciner, der er i stand til at vurdere, rekvirere og prioritere forskellige specialers indsats over for de patienter, der har flere samtidige sygdomme. KM kunne være et interesseområde med udgangspunkt i det medicinske speciale.

Forestillede man sig, at man automatisk fik KM involveret i patienter med en Charlsonscore på 3+, ville 12% af tyktarmskræftpatienterne skulle vurderes af en KM.

Effekten af en KM ved vi selvsagt ikke noget om. Men vi bør aktivt søge at finde en forklaring og en løsning på, hvorfor de sygeste patienter ikke profiterer af de forbedringer, vi tilsyneladende har nået ved at samle behandlingen på færre og større afdelinger. Vi skal som altid søge at begrænse en mulig bivirkning ved en ny og bedre intervention.