Skip to main content

Danske sygehuse er blevet mere effektive, mere produktive - og dyrere!

Adjungeret professor Jes Søgaard, Aalborg Universitet. E-mail: jes.sogaard@gmail.com

21. jan. 2013
5 min.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

I nullerne steg behandlingsaktiviteten på de danske (somatiske) sygehuse med 5-6 pct. årligt. Den stigende aktivitet finansieredes af bevillinger, som steg med gennemsnitligt 3 pct. årligt, og resten skaffede sygehusene selv ved produktivitetsstigninger. Produktivitetsstigningen var et politisk krav, som sygehusene med stolthed honorerede år for år, og det var vel i sig selv med til, at politikerne igennem årtiet bevilgede stadig flere penge til sygehusene og det øvrige sundhedsvæsen.

Recessionen i dansk økonomi i 2009 sluttede bevillingsfesten. Danske sygehuse skal fremover drives med udgiftsstigninger på under en tredjedel af væksten i de forgange ti år. Det har vi kunnet før. Fra 1970 til 2000 steg danske sundhedsudgifter pr. indbygger som pct. af bruttonationalproduktet fra knap 8 til knap 9. I 2009 var andelen 11,5 pct.! Den udvikling kan bare ikke fortsætte. Vi kan ikke have en sundhedssektor med vedvarende større udgiftsvækst end samfundets indtægter, samtidig med at vi ønsker skattefinansiering af størsteparten af sundhedsudgifterne og helst ikke vil betale mere i skat og også gerne vil have anden velfærd end sundhed. I de sydeuropæiske lande kom den erkendelse og omstilling for sent, og man ser alt for kraftige nedskæringer i disse landes sundhedsvæsener, hvor årtiers udvikling hurtigt forsvinder, så store dele af befolkningernes adgang til sundhedsvæsenet forringes. Vi kan i Danmark gennemføre en kontrolleret omstilling til lavere udgiftsvækst - som skal holde i mange år og ikke bare under den nuværende krisestemning.

Blød omstilling

Mange politikere, læger og andre fagfolk inkl. undertegnede foretrækker en blød omstilling til de snævrere økonomiske rammer uden alt for meget mere brugerbetaling og mere økonomisk prioritering, hvor nye, effektive behandlinger fravælges i det offentlige behandlingssystem af hensyn til prisen. Vi tror stadig på et effektiviseringspotentiale - og ikke mindst, at der også kan spares penge gennem effektiviseringer. Fra USA er Triple Aim-paradigmet kommet til Danmark. Triple Aim er en effektiviseringsstrategi, hvor tre sundhedspolitiske målsætninger samtidigt forfølges: bedre patientoplevet behandlingskvalitet, bedre folkesundhed og lavere/kontrollable sundhedsudgifter pr. indbygger.

Nedenstående summariske beskrivelse af aktivitetsudviklingen på danske sygehuse fra 2005 til 2010 er baseret på sundhedsministeriets grundige udredning og viser, at sygehusenes effektiviseringstiltag i den periode ikke har realiseret Triple Aims udgiftspolitiske målsætning. Om de to andre målsætninger er realiseret i samme periode, skal jeg ikke her komme ind på.

Behandlingsaktiviteterne på de danske sygehuse fra 2005 til 2010 steg med i alt 35 pct. Ca. halvdelen af aktivitetsvæksten kan forklares dels ved flere patienter, der modtager sygehusbehandling, og dels ved, at patienterne har enten mere alvorlige sygdomme, som er dyrere at behandle, eller at stadig flere patienter har en eller flere andre sygdomme, som der skal tages hensyn til, hvilket også fordyrer behandlingen. Den slags aktivitets- og udgiftsstigninger skal der være plads til. Den anden halvdel af aktivitetsvæksten kan ikke umiddelbart forklares med henvisning til flere patienter eller patienternes sygdomme. Denne halvdel skyldes intensivering og fortrinsvis fordyrelse (på bureaukratisprog: øget produktionsværdi) af de enkelte behandlingsforløb, og det forhold er vi simpelthen nødt til at se på, hvis effektiviseringsstrategien skal lykkes.

Vi har i nullerne leanet os til supereffektive patientforløb med uophørlig værdiskabelse. En utilsigtet effekt har været en højere pris pr. behandlingsforløb og dermed højere udgifter.

Følgende eksempel refererer til et gennemsnitligt medicinsk patientforløb på danske sygehuse og er således statistisk repræsentativt, men klinisk abstrakt. Eksemplets resultater genfindes imidlertid for flertallet af mere klinisk konkrete behandlinger i perioden 2005-2010. Produktionsværdien for et medicinsk patientforløb er steget fra kr. 29.335 til kr. 34.365. I perioden er den gennemsnitlige liggetid faldet så meget, at det svarer til et fald på kr. 8.270 i produktionsværdi, men til gengæld er produktionsværdien pr. sengedag steget med kr. 5.900 - og det er jo foreneligt med leanfilosofien, og samlet set er der trods alt sket en besparelse i den stationære aktivitet på kr. 2.370. Den anden effektivisering i sygehusbehandlingen er sket ved at konvertere stationær aktivitet til ambulant aktivitet. Stigningen i ambulante besøg fra 2005 til 2010 svarer til en øget produktionsværdi pr. gennemsnitligt medicinsk patientforløb på kr. 1.900 - og samtidig er produktionsværdien pr. besøg øget med kr. 5.400.

LEAN er lykkedes

Sygehusene og lægerne har gjort, hvad de er blevet bedt om, nemlig at leane sygehusproduktionen (den berømte toyotamodel overført til sygehusproduktion). Det er lykkedes ved markante fald i liggetid og omlægning fra stationær behandling til ambulant behandling. Den anden del af leanfilosofien - værdiskabelsen - er også lykkedes. Men hvor den første del har givet "besparelser" på kr. 6.270, har den anden del givet "fordyrelser" på kr. 11.300, og samlet set er produktionsværdien altså steget med kr. 5.030 eller med 17 pct. fra 2005 til 2010.

Behandlingsforløb på danske sygehuse effektiviseres og leanes, og det er godt, men prisen er højere produktionsværdier, som slår igennem med en højere udgiftspris på ca. halvdelen af produktionsværdien - og det er ikke godt! Hertil kommer mulige udgiftsstigninger i det kommunale plejesystem, som kommunerne påstår, men har lidt svært ved at dokumentere.

Hvis danske sygehuse fremover skal tilpasse sig lavere udgiftsvækst (fra godt 3 pct. årligt til under 1 pct.), er der ikke råd til, at effektiviseringer overvejende er fordyrende, som tilfældet har været op gennem nullerne. Effektiviseringer må tilrettelægges, så de også giver besparelser eller i det mindste er udgiftsneutrale. Dette forudsætter både økonomikonsekvensvurderinger af de forskellige effektiviseringstiltag og ibrugtagning af ny medicinsk teknologi og reform af det nuværende afregnings- og takstsystem, som i forskelligt omfang i regionerne netop fremmer de effektiviseringsprocesser, som man sundhedspolitisk ønsker, men altså med den utilsigtede konsekvens, at det samlet set bliver dyrere.

Hvordan belønne kvalitet?

Regeringen og regionerne ser for tiden på det DRG-baserede takstsystem, og der er et politisk ønske om på en eller anden måde at gøre afregningssystemet mindre volumenorienteret - altså at belønne nominel behandlingsaktivitet uden hensyn til kvalitet, performance og andre sundhedspolitiske målsætninger, herunder udgiftsvækst. Det vil være en god ide, men ikke nogen let øvelse. Der snakkes også meget om mere prioritering og om et prioriteringsinstitut. Det kan godt være foreneligt med en effektiviseringsstrategi, hvis der ikke skal prioriteres mekanisk efter costs pr. QALY, men efter analyser og undersøgelser, der kan give bedre information om effekter af effektiviseringstiltag, af ibrugtagning af nye behandlinger og af indførelse af behandlingsvejledninger på kvalitet og udgifter. I det hele taget analytiske støtteværktøjer til Triple Aim og andre effektiviseringsstr ategier, der kan hjælpe beslutningstagere på kliniske, på administrative og på politiske niveauer til at træffe bedre informerede beslutninger, så alle målsætningerne tilgodeses, og risici for utilsigtede konsekvenser minimeres.