Content area

|

De ikkealvorlige fejl kan lære sundhedsvæsenet meget

Der er en tendens til at fokusere alt for ensidigt på de mest alvorlige, utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Men erfaringer fra Rigshospitalet viser, at vi kan lære meget mere af at aggregere en række ikkealvorlige fejl, som er registreret i forskellige systemer.
Illustration: Lars-Ole Nejstgaard
Forfatter(e)
Mark Krasnik, overlæge, risikomanager, Rigshospitalet, Forbedringsafdelingen, Enheden for Kvalitet og patientsikkerhed, e-mail: mrak.krasnik@regionh.dk

Den 4. juni 2003 blev Danmark det første land i verden, som indførte en lov om patientsikkerhed. Formålet var at forebygge, at der sker fejl og skader – utilsigtede hændelser (UTH) – når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet.

Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre patientsikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der bliver begået. Hensigten er, at viden om utilsigtede hændelser kan bruges til at undgå gentagelser i fremtiden, så læringen gavner den næste patient, som træder ind ad døren.

De gode intentioner er der givetvis hos alle, der arbejder med patientsikkerhed. Men spørgsmålet er, om vi prioriterer indsatsen rigtigt?

Når man læser om, hvordan de rapporterede utilsigtede hændelser anvendes [1, 2], får man det indtryk, at hændelserne hovedsageligt bliver anvendt enkeltvis. I regi af Styrelsen for Patientsikkerhed gennemføres der for øjeblikket projektet »Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet«. Her bliver der også hovedsageligt fokuseret på enkelte rapporteringer af utilsigtede hændelser – og typisk de alvorlige og dødelige hændelser, der heldigvis ikke er alt for mange af.

Aggregering af data virker

En supplerende – og nok mere udbytterig – tilgang til forbedring af patientsikkerheden har de seneste år været aggregering af hændelser, der ikke er alvorlige og dødelige. På Rigshospitalet har denne metode været anvendt på utilsigtede hændelser, uanset hvor alvorlige de har været. Vores erfaring er, at vi også kan lære meget af hændelser, der ikke er scoret som alvorlige eller dødelige. Logisk nok er der markant flere af disse hændelser, som er registreret i systemet med »ingen skade«. Det store datagrundlag giver en god ballast, når man skal arbejde med patientsikkerhed.

Med denne metode har vi på Rigshospitalet påvist en række uhensigtsmæssige processer, der i værste tilfælde ville kunne true patientsikkerheden.

Et godt eksempel er de PKU-blodprøver, der tages fra hælen på nyfødte børn for at screene for 17 forskellige medfødte sygdomme. Prøven skal tages 48-72 timer efter fødslen, og vi fandt frem til, at for mange tilsyneladende blev taget for sent. Med en aggregeret analyse gennemgik vi procedurerne ved prøvetagningen, og vi fandt frem til, at en del af prøverne simpelthen ikke blev stregkodeskannet korrekt. Der blev derfor iværksat en indsats i personalegruppen, og vi kan se, at indsatsen har hjulpet. I den seneste opgørelse fremgår det, at næsten 100% af prøvetagningerne bliver skannet korrekt.

Sundhedsplatformen giver overblikket

Disse data kan vi i øvrigt kun hente frem, fordi man i Sundhedsplatformen (SP) nu kan finde en rapport over stregkodeskanninger helt ned på afdelingsniveau. Det stod hurtigt klart for os, at prøvetidspunkterne registreret i SP ikke stemte overens med de prøvetidspunkter, der blev meldt tilbage fra Statens Serum Institut (SSI), som har ansvaret for PKU-prøverne. Den forkerte tidsregistrering skyldtes fejl i SSI’s systemer, hvilket gav et skævt billede af, om prøverne blev tages i det korrekte tidsrum 48-72 timer efter fødslen. Fejlen er nu rettet, og vi får en rapport fra SP, der viser, hvor mange timer efter fødslen PKU-testen bliver taget. Et interessant perspektiv er, at vi i »SP-land« nu kan opgøre det faktuelle antal utilsigtede hændelser i forbindelse med PKU-prøver.

  • Der er derfor et behov for en systematisk, samlet og national analyse af mulige datakilder, der kan indgå i arbejdet med at løfte kvaliteten og patientsikkerheden i sundhedsvæsenet.

Mark Krasnik, overlæge, risikomanager

Et andet eksempel på værdien i at aggregere data er rekvisition af patologiundersøgelser, som tidligere har givet store problemer. Det kostede tidligere Afdelingen for Patologi mange arbejdstimer, at der var mange fejl i bestillingen af patologiske prøver til f.eks. at få analyseret væv for kræftceller. Personalet brugte mange kræfter på at sikre, at de rapporterede utilsigtede hændelser ikke førte til fejl, der kunne skade patienterne. Vi byggede derfor en database, hvor Afdeling for Patologi registrerede disse hændelser, og efter en stor indsats er det lykkes at nedbringe antallet af fejl i rekvisitionerne til tæt på nul.

Nye veje til forbedring af patientsikkerheden

Vi har efterhånden samlet mange eksempler på, at vi har påvist en risiko for patientsikkerheden ved at aggregere data for UTH-indrapporteringer af milde eller ikkeskadende hændelser. Det kunne f.eks. være mangelfulde rekvisitioner af MR-skanninger, som har kostet forsinkelser og personaletid, eller henvisninger til operationer, hvor der manglede flere oplysninger. I alle tilfælde har vi iværksat aktiviteter for at løfte patientsikkerheden.

Arbejdet med at forbedre patientsikkerheden kan dog med fordel bredes ud til andre områder end kun UTH-systemet. Vi har erfaret, at patienterstatningssystemet er yderst velegnet til at påvise patientsikkerhedsmæssige risici, som kan undgås og forebygges.

I en række sager gives der erstatning til patienter, fordi hospitalet ikke har opfyldt en standard for et erfarent specialistniveau, som forløbene skal leve op til. Disse afgørelser er yderst anvendelige til læring, fordi den korrekte behandling beskrives præcist i afgørelsen. Vi gennemgik 296 sagsnumre i Patienterstatningen og konkluderede, at 233 af sagerne var relevante med henblik på læring. Vores gennemgang af emner og begrundelser for erstatningerne viser os, at vi især bør holde et vågent øje med disse områder:

- Overset blodprop i underekstremiteterne hos praktiserende læger

- Overset blodprop i lungen både i praksis og sygehusvæsenet

- Manglende tromboseprofylakse

- Rygoperation på forkert niveau

- Operation på forkert side, forkert organ/sikker kirurgi

- Manglende indikation for operativt indgreb

- Fejlplacering af sonde (i lunge)

På baggrund af disse erfaringer har vi vedtaget, at en risikomanager løbende gennemgår alle erstatningssager, hvor Rigshospitalet er involveret.

En tredje kilde med potentiale, som sjældent nævnes i sammenhæng med patientsikkerhed, er de nationale kliniske databaser. På Rigshospitalet bliver der fulgt op på samtlige nationale kliniske databaser en gang om året i forbindelse med offentliggørelse af årsrapporterne. Indikatorer, der ikke er opfyldt, bliver gennemgået med afdelingsledelserne ved jævnlige journalgennemgange. Denne proces har ikke kun medført et kvalitetsløft, men har også været med til at skabe diskussion om indikatorer, indikationer og behandlinger i forskellige faglige sammenhænge.

National analyse af datakilder er nødvendig

Der er et stadig stigende antal datakilder, som kan anvendes til at løfte kvaliteten og patientsikkerheden i den kliniske hverdag. De venter bare på at blive anvendt. For eksempel kunne vi også anvende data fra Fælles Medicinkort (FMK) i arbejdet med at optimere patientbehandlingen. I de fleste af de overstående tilfælde er der tale om eksempler på patientsikkerhedsmæssige risici, der ikke kun har betydning lokalt på Rigshospitalet, men bredt i sundhedsvæsenet. Der er derfor et behov for en systematisk, samlet og national analyse af mulige datakilder, der kan indgå i arbejdet med at løfte kvaliteten og patientsikkerheden i sundhedsvæsenet. Dette arbejde kan så danne grundlag for en bred anvendelse af alle datakilder.

Blad nummer: 

Referencer

  1. Fag & Forskning 2020;4:58-63.

  2. Sygeplejefaglige artikler/ Sygeplejersken 2019;7:24-5.

Right side

af Peter D. Christian Leutscher | 06/12
1 Kommentar
af Toke Seierøe Barfod | 05/12
3 kommentarer
af Larry Højgaard Kristiansen | 03/12
6 kommentarer
af Tomas Christensen Kjær | 02/12
5 kommentarer
af Hans Petter Hougen | 29/11
2 kommentarer
af Thorkil Poulsen | 29/11
1 Kommentar