Skip to main content

Den danske kyklop

Forskningsoverlæge Søren Paaske Johnsen, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. E-mail: SPJ@DCE.AU.DK

16. nov. 2012
5 min.

Interessekonflikter: Forfatter er tilknyttet Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik (Nord), som indgår som en del af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram.

I »Odysseen« optræder den enøjede kæmpe Polyfemos, som tager Odysseus og hans mænd til fange i sin hule. Polyfemos er frygtindgydende stærk, men fangerne undslipper alligevel ved at stikke øjet ud på ham, hvorpå de sniger sig ud af hulen. Kyklopens ene øje viser sig at være en afgørende svaghed, som ikke opvejes af hans andre styrker.

Der er unægteligt et stykke vej fra den græske mytologi til udviklingen af kvaliteten i det danske sundhedsvæsen. Ikke desto mindre er der en række forhold omkring kvalitetsudviklingsarbejdet, som skaber mindelser om den hedengangne kyklop fra det græske øhav.

Der udvises i disse år meget betydelige bestræbelser på at monitorere og forbedre kvaliteten af det danske sundhedsvæsens ydelser. Strategien bag kvalitetsarbejdet er i vidt omfang udformet i et samarbejde mellem regionerne, de centrale sundhedsmyndigheder, faglige organisationer og videnskabelige selskaber. Indsatsen er mangestrenget og omfatter bl.a. ekstern akkreditering af alle dele af sundhedsvæsenet i form af Den Danske Kvalitetsmodel samt løbende indikatormonitorering og auditering inden for de fleste specialer med udgangspunkt i et omfattende netværk af over 50 landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser.

Omfattende resurser

Der foreligger ikke noget overblik over de samlede resurser, som anvendes i kvalitetsudviklingsarbejdet, men der er utvivlsomt tale om meget store økonomiske såvel som personale- og ledelsesmæssige resurser. Det hænger bl.a. sammen med, at deltagelse i store dele af kvalitetsarbejdet er gjort obligatorisk. Som led i arbejdet indsamles der årligt detaljerede data vedrørende titusindvis af patientforløb, inklusive oplysninger om patientkarakteristika samt diagnostik, behandling og pleje. Hertil kommer data vedrørende de berørte afdelingers og enheders struktur, bemanding og arbejdsprocesser. De store mængder af data, der genereres, udgør i sammenhæng med data fra eksisterende sundhedsregistre et datagrundlag, som i forhold til detaljerigdom og validitet formentlig er uden internationalt sidestykke.

Datagrundlaget for det danske kvalitetsudviklingsarbejde er således på mange måder overordentligt stærkt. Kvalitetsudviklingsindsatsen er dog præget af en markant svaghed, som ikke skyldes selve datagrundlaget, men derimod den måde data anvendes på.

Fælles fejl og enkeltfejl

Kvalitetsudviklingsinitiativerne er således i udtalt grad fokuseret på og begrænset til benchmarking af enkeltafdelinger og institutioner, baseret på dels sammenligninger med eksternt fastsatte kvalitetsmål, som typisk vurderes at afspejle best practice, og dels interne sammenligninger afdelinger og institutioner imellem. Denne tilgang er baseret på en forventning om, at enheder og institutioner, som leverer henholdsvis gode og utilfredsstillende resultater, kan identificeres, og at der kan sikres erfaringsudveksling enhederne i mellem, således at de enheder, som leverer en utilfredsstillende kvalitet, kan lære af den måde, velfungerende enheder har organiseret sig på, og herigennem få løftet kvaliteten på egen enhed.

Der er generelt megen fornuft i at forpligte de enkelte enheder i sundhedsvæsenet til at arbejde systematisk med udviklingen af kvaliteten, og den løbende offentliggørelse af institutions- og afdelingsspecifikke resultater, som det f.eks. indtil 2011 foregik på www.sundhedskvalitet.dk, har givetvis været en vigtig medvirkende årsag til, at kvalitetsarbejdet har fået en stærkt påkrævet klinisk, administrativ og politisk opmærksomhed. Den ensidige fokusering på de enkelte enheders præstationer medfører dog ofte en modsvarende nedsat opmærksomhed på identifikation af fælles »systemfejl«, som går på tværs af de enkelte enheder. Ved »systemfejl« forstås i denne sammenhæng f.eks. (omkostnings-)effektivitet og sikkerhed af kliniske interventioner samt patient- og organisationsrelaterede prædiktorer for behandlingskvalitet. Dette er en alvorlig mangel, idet mange problemstillinger, som hæmmer udviklingen af et effektivt og sikkert sundhedsvæsen, netop går på tværs af de enkelte enheder og derfor ikke kan afdækkes via benchmarking af den enkelte enhed.

Sikkerheden

Et eksempel på problematikken er Dansk Hoftealloplastik Register og Dansk Knæalloplastik Register. Disse to landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser blev etableret i 1990'erne på foranledning af Sundhedsstyrelsen i kølvandet på Boneloc-sagen, hvor en specifik type af knoglecement var blevet anvendt i forbindelse med indsættelse af over 3.000 hofteproteser i perioden 1990-1995 med ringe resultater og en langvarig erstatningssag som konsekvens. Sagen medførte kritik af den manglende monitorering af sikkerheden af de proteser og komponenter, som anvendes i forbindelse med alloplastikkirurgi. Udgangspunktet for etableringen af databaserne var således monitorering af kvaliteten af de indsatte proteser og komponenter. Skønt en række højtprofilerede aktuelle sager illustrerer, at der fortsat resterer store udfordringer vedrørende sikkerheden af proteser og implantater, har databasernes reelle eksistensberettigelse i forhold til at opnå finansiering og myndighedsgodkendelse i de sidste ti år været levering af data til benchmarking af de ortopædkirurgiske behandlingssteder, og der har uden for en snæver faglig kreds kun været begrænset interesse i monitoreringen af sikkerheden af de proteser, som er blevet anvendt i Danmark.

Ulighed i adgang

Et andet eksempel på kvalitetsproblemer, som typisk ikke vil blive afdækket som led i benchmarking, er uligheder i adgangen til anbefalet evidensbaseret behandling. Der er solid evidens fra internationale studier for, at dette er et markant problem i mange sundhedsvæsener, men trods det stærke danske datagrundlag er afdækningen af problemets omfang og karakter i det danske sundhedsvæsen relativt begrænset. De sporadiske studier, som er tilgængelige, tyder dog på, at problemet også findes i en dansk kontekst. Eksempelvis viser analyser fra Dansk Apopleksiregister - en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase for patienter med akut apopleksi - at relevante ældre patienter og patienter med lav socioøkonomisk status har en mindre chance for at modtage den anbefalede tidlige behandling og pleje sammenlignet med yngre og mere velstillede medpatienter.

Den enøjede opfattelse af klinisk kvalitet, som i dag udgør fundamentet for den danske kvalitetsudviklingsindsats, har således som beklagelig konsekvens, at vi som sundhedsvæsen og samfund ikke i tilstrækkeligt omfang får draget nytte af den ellers meget betydelige investering, som de store mængder af kvalitetsdata udgør. Den vil endvidere kunne bidrage til en nedsat legitimitet af den aktuelle prioritering af resurser, der foregår i klinikken, hvor allokeringen af resurser til indsamlingen af kvalitetsdata sker under en naturlig forventning om, at data udnyttes optimalt.

Det er vanskeligt entydigt at placere et ansvar for den nuværende praksis vedrørende anvendelsen af kvalitetsdata, men det synes oplagt, at en løsning bør omfatte formelle krav til eksisterende og kommende kvalitetsinitiativer om at s ikre en bredere anvendelse af de indsamlede data, ligesom der både fra politisk-administrativ, klinisk og akademisk side bør udvises langt større opmærksomhed på at få bragt kvalitetsdata i spil. Såfremt dette ikke sker, risikerer vi, at løsningerne på kvalitetsproblemerne i sundhedsvæsenet forbliver overset på samme vis, som kyklopen overså, at Odysseus og hans mænd undslap hulen fastspændt under bugen på hver sit får.