Den gode læge

Det er interessant at gense ordlyden af dette alvorlige løfte. At der gives et løfte som en indvielse til lægegerningen, er noget særligt for lægestudiet. Jeg ved, at andre, der bliver færdige med et universitetsstudium f.eks. som cand.mag., har misundt lægerne deres ceremoni og løftets symbolværdi. En cand.mag. bliver blot færdig med studiet. Det var så det. Der mangler et »punktum og et anførselstegn begynd«.

Jeg læser lægeløftet igen med »den gode læge« i tankerne:

Ønsket om at være den gode læge

Når en cand.med. aflægger lægeløftet, er denne kandidat »den gode læge«. Medicinstudiet var blevet valgt, fordi det var målet at blive den gode læge. Kandidaten m/k (candidatus eller candidata) er allerede den gode læge, i og med at hun ønsker at være det. At ville det gode er sammenhængende med at ville være læge og omvendt. Nuvel, der er naturligvis også andre bevæggrunde til at vælge lægestudiet, men ingen af dem kan stå alene; ønsket om at være den gode læge er altid med.

Det skal nævnes, at tillægsord som god indeholder en værdidom og afhænger derfor mere end andre tillægsord afgørende af det navneord, som det lægger sig til (en god vagthund er ikke altid en god hund, men en sort vagthund er i alle tilfælde en sort hund. En god overlæge er ikke nødvendigvis en god læge i betydningen »den gode læge«, mens billedet af en gråhåret overlæge og en gråhåret læge er sammenfaldende). Men det billede, som kandidaten har for sig, er ideen om den gode læge. Det er billedet af den gode læge som genre. Dette billede er for eksempel malet af den engelske maler Luke Fildes. Lægen sidder ved barnets sygeleje. I baggrundens mørke står den bekymrede, hjælpeløse far. Barnet sover liggende på siden. Er respirationen påskyndet med »spil af alae nasi«? Den ene arm ligger udstrakt på puden med volarsiden vendt mod lægen, som sidder foroverbøjet på kanten af en stol med den ene hånd under hagen - tankefuldt afventende og anspændt. Har han netop taget barnets puls? Måske er den accelererede feberrytme nu aftagende, og barnet er ved at komme sig. Eller pulsen er på vej mod crux mortis, hvor pulskurven krydser temperaturkurven, fordi hjertet ikke længere kan tvinge blod gennem de hepatiserede lunger i den afgørende fase af en pneumokok-pneumoni. Det er øjeblikket, hvor det »går mod liv eller død«, som de gamle sagde.

Lægen venter på krisen eller vendepunktet. Han kunne heller ikke så meget andet end netop vente. Hans hjælpeløshed er ikke meget mindre end faderens. Men lægen er en koncentreret, bekymret autoritet. Han havde ikke så meget med i tasken, som en moderne læge: genoplivningsudstyr, antibiotika osv. Han havde ikke så mange handlemuligheder. Der var ikke så meget, han kunne gøre, men han kunne være der. Vor tids læge kan gøre meget mere, og alligevel har han langt mindre autoritet. Er det værd at tænke på, om autoritet mere hænger sammen med væren end med gøren?

Lægeløftet svigtes af lægen

Ikke alle læger bliver det ideal, som de stræbte imod, og som lægeløftet viser hen til. Ikke alle læger er den gode læge. I en artikel fra 2002 i BMJ citeres redaktøren Richard Smith for denne betragtning: »Tænk på, hvor forbavsede, vi ville være over et samfund på 130.000 medlemmer [som er antallet af læger i Storbritannien], hvor ingen begik alvorlige forbrydelser, blev sindssyge, misbrugte stoffer, sløsede med arbejdet, blev korrumperede, mistede deres evner eller udnyttede deres position«. BMJ havde nemlig i 2002 viet et temanummer til spørgsmålet: »Hvad er en god læge, og hvordan bliver man det?« Spørgsmålet står på titelbladet, og det prydes af 31 lægeportrætter. Her er Hippokrates, William Osler og Christiaan Barnard. Men her er også Harold Shipman, som måske har været den engelske seriemorder, som har haft flest ofre på samvittigheden nogen sinde. »Jeg husker den tid, hvor Shipman tog sig af min far. Han kom forbi ved mindste anledning. Han var en vidunderlig praktiserende læge - bortset fra, at han slog min far ihjel«, fortæller en søn til en af de afdøde patienter.

Lægeløftet svigtes af systemet

Den enkelte læge kan altså svigte sit oprindelige ideal. Men er der noget i selve vilkårene, strukturerne og rammerne, det man bredt kunne kalde systemet, som gør det svært at leve op til idealerne i lægeløftet, og er det blevet sværere i vor tid?

Det tror jeg, at man må svare ja til. Lægen har som nævnt mere at gøre godt med, har flere handlemuligheder - til »gavn for samfund og medmennesker«, som der står i løftet. Gudskelov for penicillin til en lobær pneumoni. Men der tegner sig en udvikling, som bl.a. vil gøre det sværere »... at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden personsanseelse ...«, som der står i løftet. Det bærende ideal for sundhedsvæsenet i Danmark har været fri og lige adgang til sundhedsydelser, og det helt oprindelige grundlag for lægegerningen er lignelsen om den barmhjertige samaritaner. Sådan behøvede det ikke at være. I mange kulturer er det rigtigt og moralsk, og sædvane og skik, at man hjælper sine nærmeste, sin familie, sin slægt, mens man ikke er forpligtet til at hjælpe fremmede. De fremmede må betale for hjælp. Samaritaneren var netop en fremmed, som hjalp en fremmed. En fremmed hedder på latin hospes, og hospitalia betyder egentlig »rum for fremmede«. Et hospital er altså det rum eller det hus, hvor man hjælper fremmede. Eller sagt på en anden måde: Man hjælper dem, som man ikke er forpligtet til at hjælpe af anden grund end netop »den samaritanske pligt«.

Et sundhedsvæsen kan naturligvis ikke drives uden midler; man husker, at samaritaneren betaler kroværten for patientens pleje. Men sundhedsvæsenet hviler på et solidarisk grundlag, sådan at andre hjælper dem, der er i nød; de stærke hjælper de svage. Tanken støttes mere eller mindre ubevidst af de fleste; den samaritanske pligt indgår i den kultur, som kendetegner vort samfund, og som er nedarvet, fordi vi - igen mere eller mindre ubevidst - kender lignelsen om den barmhjertige samaritaner, at en fremmed tog sig af en fremmed, sin næste, sit medmenneske. Alene af den grund, at dette medmenneske havde brug for det.

I nogle mere kommercielt indrettede samfund må man købe sig til sundhedsydelser. Man afkræves betaling forud eller bagefter. Sådan er det også i det bibeltunge USA, hvor mere end 45 millioner mennesker (17,8% af personer over 65 år) ikke har en sygeforsikring. I sådanne samfund er den kulturbærende fortælling ikke Den Barmhjertige Samaritaner, men måske Købmanden i Venedig.

Ideen om fri og lige adgang til sundhedsydelser er et uvurderligt gode, men i dag synes det ikke længere umisteligt. Der er stadig flere initiativer og regler, som støtter og motiverer en tiltagende privatisering af sundhedsvæsenet. Den nye sundhedslov fra 2005 har nu formuleringen »let og lige adgang til sundhedsvæsenet« (§ 2). Det er tilsyneladende en lille ændring fra »fri« til »let«, men den er naturligvis hverken tilfældig eller ubetydelig.

Mange danske politikere og administratorer holder af privatisering, udlicitering, penge-følger-patienten-ordninger og direkte markedsføring på sundhedsområdet. Jeg husker, at den a merikanske læge Linda Emanuel, der var medlem af den amerikanske lægeforenings etiske udvalg, engang ved et nordisk møde talte om sundhedsforvaltning. Det gjorde indtryk, da hun næsten lavmælt og i al korthed sluttede sit indlæg med ordene: »Det ser på mange måder ud til, at I er på vej til at indføre et markedsstyret sundhedsvæsen, som vi har i USA. Lad være! Det er en fejl.«

Men der er mange, som synes, at privatisering er så fortræffeligt, at denne udvikling næppe standser. I bemærkningerne til lov om markedsføring af sundhedsydelser fra 2003 blev det anført - og læg mærke til ordvalget - at formålet med lovforslaget var at »liberalisere reglerne for markedsføring af sundhedsmæssig virksomhed ... for at skabe øget konkurrence mellem udbydere i sundhedssektoren.«

I loven og lovens bemærkninger omtales patienter ret konsekvent som »forbrugere«. Når patienter betragtes som forbrugere og kunder, skal de først og fremmest have kundepleje, service, garantier, varedeklarationer og klagemuligheder. Og de skal bearbejdes med reklametilbud. Påvirkes, overtales. Der er det grundlæggende ved reklamer, at det vigtigste formål er at sælge - ikke at informere.

Konkurrence mellem udbydere af forbrugsvarer og forbrugernes frie valg mellem tilbud vil ud fra en simpel markedsøkonomisk tankegang sænke prisen og øge kvaliteten. Men det er der ingen evidens for inden for sundhedsvæsenet, tværtimod. Dertil kommer, at markedsføringen blandt andet vil blive rettet mod sårbare mennesker, som måske er ekstra påvirkelige på grund af et stærkt ønske om helbredelse. I modsætning til, hvad der gælder andre tilbud og varer, bliver valget derfor ufrit. Det kan desuden være svært at afgøre, om man får kvalitet for pengene; for eksempel behøver der ikke at være nogen sammenhæng mellem pris og kvalitet. Det er ikke let uden faglig indsigt at afgøre, om det tilbudte er evidensbaseret, som det hedder. Hvordan afgør den »ubevæbnede« borger/bruger/patient, om et behandlingstilbud holder, hvad det lover, eller om en behandling i det hele taget er påkrævet.

Filosoffen Uffe Juul Jensen skelnede ved et møde om sundhedsvæsenets tilstand i Danmark mellem begreberne fællesgode og individuelt gode. Fællesgoder er de goder, vi ønsker, men som vi ønsker, andre også skal have - det ligger netop i vor kultur. Et individuelt gode er det, vi hver især ønsker, og som vi køber på markedet. Sundhed som forbrugsgode er ikke at tænke sundhed som fællesgode - og man kan ikke tænke begge dele samtidigt.

En kommercialisering og privatisering giver grobund for mistænksomhed over for lægens motiver til at anbefale en bestemt behandling. Et læge-kunde-forhold i stedet for et læge-patient-forhold bygger mindre på tillid og mere på gensidig mistillid. Begge parter må sikre sig på anden vis. Blandt andet er lægen nødt til at handle mere og mere forsigtigt og må sikre sig skriftligt samtykke, eventuelt - som det kendes fra USA - et forud givet samtykke både til undersøgelse og behandling og til ikke at ville klage. Lægen tør ikke foretage et fagligt skøn og føler sig tilskyndet til at iværksætte ekstra undersøgelser og give ekstra behandlinger - ikke for patientens, men for en sikkerheds og måske for pengenes skyld. Undersøgelser og behandlinger behøver ikke i sig selv at være risikofri, men man kan jo ikke bebrejde lægen, at han er omhyggelig. Defensiv medicin kaldes det, og det er dyrt, unødvendigt og farligt.

Læger og patienter må lære at indstille sig på nye tider, siges det. Og det bør de vel ikke opfatte som en trussel? Jo, det bør de; både lægen og patienten er truet, fordi læge-patient-forholdet er truet, og fordi noget grundlæggende i vores kultur er truet - det der netop kommer til udtryk i lægeløftet. Måske kan det så blive påkrævet at modernisere lægeløftet og bl.a. ændre den pågældende passus i retning af »... at jeg efter omstændighederne vil bære samvittighedsfuld omsorg for brugerne af mine sundhedsydelser uden væsentlig personsanseelse ...«.

Lægeløftet

»Efter at have aflagt offentlig prøve på mine i de medicinsk-kirurgiske fag erhvervede kundskaber, aflægger jeg herved det løfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved håndsrækning har forpligtet mig, at jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn, at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som den rige uden personsanseelse, at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret, at jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig i mit fag vedkommende anmodninger og bestemmelser«.

Lægeløftet og den gode læge anno 2006

Kan lægerne leve op til lægeløftet under de vilkår, de arbejder i dag? Lægger sundhedsvæsenets organisering, økonomi, politikerne eller andet hindringer i vejen for at være en god læge? Med afsæt i lægernes hverdag i sundhedsvæsenet, vil Lægeforeningen starte en medlemsdebat om vilkårene for lægers arbejde. Vi har i første omgang spurgt Etisk Råds formand, dr.med., Ole Hartling, om at indlede debatten og give stafetten videre til den næste, som han har foreslået. Ole Hartling har valgt at give stafetten videre til centerchef Thomas Gjørup, Amager Hospital.

Følg stafetten i de kommende numre af Ugeskrift for Læger. Du er også inviteret med i debatten. Skriv til os og sæt fingeren på de ømme punkter for »den gode læges« arbejde. Du kan skrive en kronik på 1.200 ord eller en kommentar til Min mening på 650 ord eller et debatindlæg på maks. 400 ord.

Debatten er første indspark til en ny sundhedspolitisk erklæring, som Lægeforeningen vil fremlægge ved foreningens 150 års jubilæum i 2007.