Den interne medicins svanesang

Interessekonflikter: ingen

F ire repræsentanter for Dansk Selskab for Intern Medicin (DSIM) orienterer i Ugeskrift for Læger [1] om det nye DSIM, som vil medføre en markant ændring af selskabets formål og organisation. Det drejer sig angiveligt om en naturlig tilpasning til nye udfordringer, men kan i virkeligheden også opfattes som tegn på, at selskabet, der om fire år vil kunne fejre 100-års-jubilæum, har strakt våben i de sidste års bestræbelser på overlevelse, efter at specialet intern medicin blev nedlagt.

Nedlæggelsen skete med virkning fra 1. januar 2004 efter forslag fra den 2. Speciallægekommission. I stedet oprettedes ni internmedicinske dobbeltspecialer, hvert sammensat af en mindre fælles del af det tidligere grundspeciale og en større del bestående af et af de tilbageværende ni anerkendte grenspecialer.

Dristigt eksperiment

Forfatterne beskriver dette som en uundgåelig konsekvens af den faglige udvikling, som gør generalistens rolle umulig. Der henvises til en generel debat i Europa [2]; man får umiddelbart det indtryk, at andre lande er på vej i samme retning, men referencen handler faktisk om behovet for at bevare intern medicin som grundspeciale. Sandheden er, at Danmark som det eneste land i verden har opgivet specialet intern medicin. Dansk selvoplevelse af rollen som foregangsland er velkendt, men en mere nærliggende udlægning er, at Danmark med den nye specialestruktur kastede sig ud i et dristigt eksperiment, som mere var bestemt af snævre politiske forhold end resultat af grundig analyse af speciallægeuddannelsens tilpasning til den lægefaglige udvikling og de organisatoriske behov i sundhedsvæsenet. Modellen mødte modstand i flere mindretalsudtalelser til kommissionens betænkning, bl.a. fra Dansk Medicinsk Selskabs medlem.

En undersøgelse viser, at endnu i 2012 er ingen af de øvrige 26 EU-lande, EØS-landene eller andre store lande med en sammenlignelig sundhedssektor som f.eks. USA, Canada eller Australien på vej med en tilsvarende specialestruktur. Således viser den seneste fortegnelse over anerkendte specialer i henhold til EU-direktivet ingen andre eksempler på ophævelse af specialet intern medicin.

DSIM's nyordning indebærer, at den faglige styring af det internmedicinske fagområde overlades til de ni etablerede grenspecialer. Bestyrelsen for DSIM vil fremover alene bestå af et medlem fra hvert af de ni grenspecialer, selv om intern medicin langtfra blot er summen af de ni grenspecialer. Formandsskift hvert år er en organisatorisk svækkelse. Nye vedtægter omprioriterer selskabets formål, som især bliver at virke for samarbejdet imellem fagets ni specialselskaber.

Sygdomme lades i stikken

Problemet er, om denne organisation vil kunne sikre den faglige og videnskabelige udvikling, uddannelse og tidssvarende patientbehandling inden for de områder af faget intern medicin, som ikke er en naturlig del af de ni grenspecialer. Hvordan tilgodeses f.eks. allergologiske, immunologiske, metaboliske, neoplastiske eller vaskulære sygdomme, almene forgiftninger eller andre ikkegrenspecialedefinerede dele af faget, som jo fylder meget i den medicinske afdeling? Og hvordan vil det gå med den akutte medicin eller varetagelsen af den internmedicinske patient med multiple sygdomme?

Der gøres i disse år forsøg på at kompensere for skadevirkningerne af den danske specialemodel i form af oprettelse af akutcentre og diagnostiske centre med noget uklar lægelig bemanding, fordi man ikke kan skaffe kvalificerede generelle internmedicinere. Manglen herpå har for nylig været debatteret i Ugeskriftet, og organisatoriske tilpasninger som nævnt og genopfriskningskurser for de medicinske afdelingers overlægestab bringes i forslag.

Problemerne vil tiltage, når overlæger ved de medicinske afdelinger ikke længere har en lang generel internmedicinsk erfaring, og når rekruttering til faget hovedsageligt sker via interesse for et af de ni grenspecialer, samtidig med at den korte generelle internmedicinske uddannelse alene finder sted på et lavt kompetenceniveau.

I debatten fremføres det synspunkt, at tiden er løbet fra den bredt funderede specialist, og at det er naivt at forestille sig, at en enkelt specialist kan favne alt. Synspunktet er ikke gennemtænkt og gør jo de alment praktiserende lægers funktion helt meningsløs. Ingen forestiller sig selvsagt, at kommende internmedicinere skal være fuldt kompetente i alle kroge af faget, men der er brug for speciallæger med erfaring og overblik inden for hele spektret af den interne medicin med henblik på varetagelse af primær diagnostik og behandling og visitation samt vurdering af indlagte patienter med komplekse sygdomsbilleder, herunder præ- og postoperativ behandling. De medicinske afdelinger har behov for dækning af de ikkegrenspecialedefinerede sygdomsområder og for »kompleksmedicinere«, der kan tage sig af hele patienten, som ofte har konkurrerende helbredsproblemer [3].

Ubekymret sundhedsstyrelse

Alligevel er Sundhedsstyrelsen tilsyneladende ikke bekymret for fremtidsudsigterne. I en nylig rapport om speciallægeuddannelserne anføres godt nok, at den tiltagende specialisering på nogle områder har medført, at sammenhængen mellem sektorer, såvel som mellem som inden for specialerne er blevet svagere, og at der kan være en risiko for, at speciallæger mister væsentlige generalistkompetencer. Der findes stadig behov for bredt uddannede speciallæger, der anvender såvel de grundlæggende som de specielle kompetencer igennem hele karrieren, både i akutte situationer og i det elektive arbejde.

De lægevidenskabelige selskaber for de ni internmedicinske specialer er derfor blevet enige om at foreslå, at uddannelse i generel intern medicin under hoveduddannelsesforløbet bør styrkes ved, at der indgår minimum et års ansættelse/funktion i et område af den interne medicin uden for eget speciale, dvs. evt. ved anden grenspecialiseret afdeling uden væsentlig almen funktion.

Spørgsmålet er, om en samlet uddannelsestid på vel i gennemsnit ca. 1 år i almen internmedicin, fordelt på introduktionsfasen og hoveduddannelsen og uden krav om funktion på 1. reservelæge-niveau (bagvagtsfunktion), vil være tilstrækkeligt.

Se på udlandet

Måske burde Sundhedsstyrelsen analysere forholdene i udlandet lidt nærmere. I Storbritannien (UK) og USA udviser man således større ansvarlighed, når det gælder sikring af de almene funktioner [4]. I UK har man til dækning heraf nu indført en fireårig speciallægeuddannelse i akut medicin, mens man i USA i en årrække har bemandet modtageafdelinger med såkaldte hospitalists med bred intern medicinsk uddannelse.

Med DSIM's omstrukturering har vi mistet et forum for drøftelse af disse spørgsmål. Vi vil opfordre Sundhedsstyrelsen til i samarbejde med DSIM at anvise veje til, hvordan modtagelse, diagnostik og primær behandling af den uspecifikke internmedicinske patient skal ske på sygehusene, hvordan strukturen og organisationen af en modtagende medicinsk afdeling skal være, hvordan de ni internmedicinske specialer og speciallæger med akut medicin som fagområde skal samarbejde herom, samt hvordan varetagelsen af den komplekse internmedicinske patient, der er indlagt på sygehusets andre afdelinger, skal ske. Den almen internmedicinske patient har krav herpå.

Uden en klart formuleret uddannelsespolitik på dette område kan der blive behov for import af speciallæger fra de mange lande, der stadig sikrer bredden i uddannelsen. I den forbindelse er det som tidligere anført [5] interessant, at den danske specialemodel også skaber væsentlige problemer for migration af internmedicinske speciallæger til og fra Danmark.

En indlysende løsning på problemerne kunne være at genindføre specialet intern medicin ved siden af de ni dobbeltspecialer.

1. Holm E, Dragsted UB, Sørensen HA et al. Nyt fra Dansk Selskab for Intern Medicin - det nye DSIM. Ugeskr Læger 2012;174:801.

2. Bauer W, Schumm-Draeger PM, Koebberling J et al. Political issues in internal medicine in Europe. Eur J Intern Med 2005;16:214-7.

3. Vestergaard Pedersen L. Centraliseringen har bivirkninger. Ugeskr Læger 2011;173:1676.

4. Wachter RM, Bell D. Renaissance of hospital generalists. BMJ 2012;344:e652-5

5. Karle H. De lægevidenskabelige specialer og EU's lægedirektiv. Ugeskr Læger 2006;168:310.

> Svar

DSIM's bestyrelse. Specialeansvalig overlæge, ph.d. Ulrik Bak Dragsted (formand), Medicinsk Afdeling, Roskilde Sygehus. E-mail: uwd@regionsjaelland.dk

1. reservelæge, ph.d. Marie-Louise C. Hartoft-Nielsen (næstformand og kasserer), Endokrinologisk/gastroenterologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital. Lektor, overlæge Ellen Holm (faglig sekretær), Geriatrisk Afdeling, Roskilde Sygehus. Overlæge, dr.med. Christan Hassager, Hjertemedicinsk Klinik, Rigshospitalet. 1. reservelæge Lasse Brehmholm Hansen, Medicinsk Afdeling, Køge Sygehus. Overlæge, dr.med. Marianne Rix, Nefrologisk Klinik, Rigshospitalet. 1. reservelæge Mette Holland-Fischer, Reumatologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg. Overlæge, dr.med. Morten Salomon, Hæmatologisk Afdeling, Rigshospitalet. Overlæge, dr.med. Thomas Ringbæk, Lungemedicinsk Klinik, Hvidovre Hospital

Interessekonflikter: Medlemmerne af DSIM's bestyrelse har ingen interessekonflikter i relation til denne sag

Karle & Hansen påpeger korrekt, at Danmark er ene om at have nedlagt intern medicin som selvstændigt speciale. Vi refererer til, at interessekonflikten mellem intern medicin og grenspecialerne ikke er et rent dansk fænomen [1]. Ændringen af DSIM's organisering og arbejdsområde som konsekvens heraf er indlysende, f.eks. ændret kontingentstruktur.

DSIM's bestyrelse deler forfatternes bekymring for varetagelsen af bl.a. internmedicinske patienter, der har flere samtidige medicinske sygdomme. Bestyrelsen mener dog, at en fortsat høj faglighed, sikret gennem uddannelsen og strukturelt, kan imødegå denne bekymring.

Revision af målbeskrivelsen for den internmedicinske fællesuddannelse bliver en hovedopgave for DSIM i år. DSIM ønsker desuden at få internmedicinske kursusdage gjort obligatoriske i introduktionsuddannelsen. DSIM har tidligere opfordret til, at der sikres minimum to et halvt års internmedicinsk uddannelsestid for alle de ni medicinske grenspecialer [2], og ikke som anført af forfatterne blot ét år. Allerede nu evalueres alle kliniske facetter af intern medicin løbende i højere grad end i de gamle kursusstillinger.

Forfatterne er bekymrede for, at udskiftning på formandsposten vil svække DSIM. Manglende kontinuitet kan være et reelt problem, men er imødegået ved etablering af en treårig rotationsordning: næstformand - formand - faglig sekretær. Den nye struktur indebærer desuden, at alle ni grenspecialer er repræsenteret i diskussionerne om, målsætning for og samarbejdet om de internmedicinske patienter og uddannelsen af kommende grenspecialister.

Forfatterne er også bekymrede for, om DSIM »vil kunne sikre den faglige og videnskabelige udvikling, uddannelse og tidssvarende patientbehandling inden for ... intern medicin«. Det nye DSIM's bestyrelse er ikke vidende om, at DSIM tidligere har sikret disse forhold, f.eks. har DSIM ikke i nyere tid initieret eller støttet forskningstiltag. Nu bidrager DSIM til fagligheden bl.a. gennem afholdelse af årsmødet, der i sin nye form fremmer tværfaglighed.

Den enorme udvikling inden for alle internmedicinske specialer stiller meget større krav til den internmedicinske speciallæges viden og manuelle færdigheder i dag end tidligere. Flere specialer, bl.a. kardiologi og infektionsmedicin, har i samarbejde med Dansk Selskab for Akutmedicin lavet aftaler om grænsedragningen mellem det generelle (akutmedicinen) og specialerne. Organisatoriske tiltag i f.eks. oprettelse af akutafdelinger og diagnostiske enheder, hvor flere specialer samarbejder om den enkelte patient, kan også bidrage positivt.

DSIM er fortsat det mest egnede forum for diskussioner af intern medicinske forhold, der rækker ud over de enkelte grenspecialer. Det håber vi, forfatterne og andre vil bidrage aktivt og positivt til, og dermed styrke DSIM's nye og stærkere stemme.

1. Holm E, Dragsted UB, Sørensen HA et al. Nyt fra Dansk Selskab for Intern Medicin - det nye DSIM. Ugeskr Læger 2012;174:801.

2. Holm E, Dragsted UB. Man får de læger, man uddanner. Ugeskr Læger 2011;173:2299.