Den kirurgiske service i Danmark - er det tid til reorganisering?

Kehlet, Ottesen & Schroeder giver en række anbefalinger vedrørende organiseringen af den kirurgiske service i Danmark [1]. Forfatterne undrer sig over, at der ikke i Danmark er etableret et system til løbende registrering af den kirurgiske behandlingsindsats og anbefaler »valid kvalitetsmonitorering byggende på LPR og CPR kombineret med etablering af et nationalt kirurgisk kvalitetsmonitoreringsprogram suppleret med kliniske databaser, hvor disse er relevante« - der tænkes tilsyneladende på et helt nyt system, hvori databaserne tiltænkes en meget beskeden rolle. Vi vil advare mod indførsel af nye monitoreringssystemer - både fordi de bestående ikke har haft de tilstrækkelige betingelser indtil nu, og fordi et basalt problem som rettelse af fejl i indberetningerne vil være det samme. Vi vil i stedet foreslå, at de etablerede kliniske databaser gives både den nødvendige tid og økonomi, til at man kan dokumentere deres berettigelse, for vi er enige i, at et beløb på 15 mio. kr. til dækning af den samlede, nationale behandlingsindsats er alt for lidt. Men den nylige organisation af databaserne i kompetencecentre vil betyde et markant løft, og webbaseret registrering i kombination med automatisk tilførsel af bl.a. LPR-data gennem den massive it-oprustning vil styrke både registrering og datakvalitet i databaserne yderligere. Det Nationale Indikatorprojekt bør også gives mulighed for en tilstrækkelig afprøvning, før vi straks skal videre til noget andet. At der er et velfungerende program i gang i USA betyder ikke nødvendigvis, at det er helt den samme vej, vi skal gå - det lærte vi også af den amerikanske akkrediteringsproces i H:S. Endelig er det amerikanske program måske heller ikke væsentligt forskelligt fra en velfungerende, dansk, klinisk database, men en projektsygeplejerske på hvert hospital - ja tak!

Det anbefales at »regionalisere« pga. sammenhæng mellem kvalitet og volumen, og forfatterne bruger her fire amerikanske referencer. Disse er for så vidt glimrende, men de er ikke dækkende, alene af den grund, at det dominerende kvalitetsmål for cancerkirurgien, der er anvendt, er den kirurgiske mortalitet. Sammenhængen mellem volumen og langtidsoverlevelse er meget ringe belyst, men på baggrund af validerede data i DCCG's cancer recti-database ved vi dog, at man på de mindre i afdelinger i Danmark helbreder lige så mange procent af patienterne med cancer recti som på universitetsafdelingerne, at der ikke er forskel på reoperationsrater eller kirurgisk mortalitet, men at man på de mindre afdelinger kun har det halve antal anastomoselækager i forhold til på universitetsafdelingerne! Det kunne tyde på, at man på nogle store afdelinger har et organisationsproblem, og som Kehlet et al anfører, findes der ydermere både gode og mindre gode kirurger på alle slags afdelinger. Skulle vi så ikke begynde med at finde de gode kirurger - hvor de end måtte opholde sig - med henblik på, at andre kan lære af dem? Det vil være mere fornuftigt end at løbe risikoen for at regionalisere/centralisere til en større afdeling, der ud over at være stor måske også har mindre gode kirurger i staben og problemer med at organisere den teamfunktion, der er så vigtig for cancerkirurgi. Selvfølgelig skal en cancerkirurg kunne opretholde sin rutine ved et tilstrækkeligt antal operationer, og naturligvis skal uddannelse og vagtberedskaber også prioriteres, men den udvikling/regionalisering er allerede længere fremme rundt omkring i landet, end man forestillede sig for blot 2-3 år siden. Nu drejer det sig primært om at overvåge, at den forventede kvalitetsforbedring også indfinder sig.

Der er nok flere årsager til, at Sundhedsstyrelsens vejledende retningslinjer for lands- og landsdelsfunktioner ikke overholdes, men det ville måske være gået bedre, hvis Sundhedsstyrelsen havde stået fast på sin udmelding om, at afdelinger med lands- og landsdelsfunktioner også skal dokumentere deres kvalitet. Vor konklusion er, at de kliniske data- baser skal værnes og støttes bedre i fremtiden, for hvis man allerede nu sætter spørgsmålstegn ved deres anvendelighed til at løse opgaven, vil de mange ildsjæle, der er så nødvendige, hurtigt brænde ud - og så har vi fået et problem, der er større end det, vi gerne vil løse.

SVAR