Den klinisk neurologiske undersøgelse

I vores højteknologiske medicinske virkelighed lægges måske for lidt vægt på basal klinik. Eksempelvis kan læger alene på basis af den prægraduate uddannelse uden forfinede tekniske hjælpemidler udføre en neurologisk undersøgelse og tolke informationer herfra om det centrale eller perifere nervesystem. Men det kræver tid og jævnlig genopfriskning af anatomien at lokalisere en læsion ved at relatere taktile sanser, kraften i de enkelte muskler og andre parametre til topografi samt kutan og motorisk innervation. Måske derfor har den neurologiske undersøgelse trange kår. Potentialet er dog enormt og kan nok udnyttes bedre.

Den hyppige journalformulering »Overalt normal kraft, tonus, trofik, sensibilitet og dybe reflekser« signalerer, at alt (nødvendigt) er undersøgt men intet fundet abnormt. Mistanke om, at det ikke afspejler den faktiske undersøgelses indhold og resultat, fås, når patienten beskriver en få minutters undersøgelse begrænset til sensibilitet ved berøring af en finger på hver hånd og kraft vurderet ved håndtryk.

Er lægeloven udfordret?

Ved smerte, svaghed/udtrætbarhed, håndslip, soven/dødhed - symptomer, der associerer til neurologisk sygdom - beskrives ofte »diffuse« føleforstyrrelser uden begrænsning til et enkelt dermatom eller en bestemt perifer nerve. Svaghed tolkes som »smertebetinget« - også ved smertefri maksimal kraft. Symptomerne tilskrives ofte tendo- eller myopati selv uden påviste tegn herpå eller tolkes uden begrundelse som funktionelle. Og er der positive symptomer og fund, som tyder på fokal patologi, fører det ikke nødvendigvis til refleksion eller yderligere neurologisk undersøgelse. Ved neuropatisk armsmerte overvejes typisk karpaltunnelsyndrom eller cervikalt rodtryk. Mellemliggende (ca. 1 m) neuropatologi overvejes sjældent.

Overflødiggør radiologi og elektrofysiologi en grundig neurologisk undersøgelse? At lægen får en tænkepause og defensiv helgardering, og at patienten føler, at der gøres noget, gavner ikke nødvendigvis. Det er kostbart, og der ventes længe. Falsk positive og negative svar kan skade patienten, og afgørende bidrag til bedre behandling er sjældne. Patientens smerte og lægens tid begrænser elektrofysiologiens potentiale. Ofte måles kun ledningshastighed (måske endda unilateralt), der afspejler de tykkeste og hurtigt ledende myeliniserede fibres tilstand. En hastighedsreduktion under referenceværdien kræver mange syge neuroner. Og radiologisk findes ofte degenerative forandringer uden relation til symptomer. Dem kan patienter klynge sig til. Og lægens alibi styrkes ved en »diagnose« selv uden relevans i forhold til videre behandling.

Er den neurologiske undersøgelse ved at uddø? Mangler vi tid? Skal sensibiliteten være helt ophævet for at være abnorm, og er kraft kun unormal ved paralyse? Tæller lettere grader ikke? Har tilstræbt evidensbaseret klinik fået os til at relatere den neurologiske undersøgelse til mindre reproducerbare eller valide data? Og er tilliden til undersøgelsen derfor nu så lille, at dens indhold kan minimeres til det symbolske? Kræver mistanke om karpaltunnelsyndrom ikke fortsat, at man ud over håndled og hånd ikke blot undersøger nakken men også den proksimale arm?

Jeg mener, at det er i lægers og patienters interesse, at den neurologiske undersøgelse får sin fortjente plads tilbage i klinikken - også i ikkeneurologiske specialer. Her bør ambitionsniveauet ikke være ringere, men med neurologers særlige ekspertise må de definere den neurologiske undersøgelses indhold, udførelse og potentiale for andre specialer.

Smerte, svaghed og paræstesier er hyppige og ledsages ofte af føleforstyrrelser og pareser. I forhold til uegnet paraklinik kan en grundig neurologisk undersøgelse bedre hjælpe klinikere og lægekonsulenter for myndigheder, der afgør sager om sundhed, så disse symptomer ikke uden objektive holdepunkter relateres til sener, muskler eller psyke.