Den lange og stenede vej fra lukket til åben prioritering af sundhedsydelser

Interessekonflikter: Stig Waldorff var indtil 31/5 2010 Medicinsk Direktør i AstraZeneca. Sigurd Lauridsen skrev sin erhvervs ph.d. i samarbejde med AstraZeneca A/S og Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet med bl.a. Stig Waldorff som vejleder.

Det er muligt at træffe legitime beslutninger om prioritering ved at involvere borgere, patienter og fagfolk i beslutningsprocessen. Det bør medtages i debatten.

Som ung læge mødte den ene af denne artikels forfattere (SW) en uskrevet regel om, at akutte hjertepatienter over 70 år ikke blev indlagt på et koronarafsnit. Beslutningen var ikke medicinsk faglig begrundet, men begrundet i at anvende begrænsede resurser bedst muligt.

Dette kommer næppe som en overraskelse for læserne. Et nyere studium viser f.eks., at næsten alle praktiserende lægers har økonomiske overvejelser med, når de ordinerer medicin [1]. Der udskrives ikke nødvendigvis den medicin, som har størst effekt eller færrest bivirkninger, hvis der er et rimeligt alternativ, som koster væsentligt mindre.

Hermed påtager professionen sig et ansvar for, at vi ikke har råd til alt i sundhedssystemet. Nogle behov bliver tilsidesat for at skabe rum til at kunne dække andre.

Spørgsmålet er imidlertid: Hvem skal træffe disse valg og på baggrund af hvilke principper?

Prioritering foregår typisk på tre niveauer: Overordnet træffes der på makroniveau politiske beslutninger om, hvor mange resurser, der skal bruges på sundhed i forhold til f.eks. uddannelse eller kultur. På mesoniveau besluttes det, hvilke terapeutiske områder der skal prioriteres, og på mikronivau prioriterer terapeuten, hvilket behov hos den enkelte patient der skal bestemme behandlingsvalg.

Implicit eller eksplicit prioritering

Traditionelt er en væsentlig del af prioriteringen foregået implicit i systemet. Sundhedsprofessionelle har, som den indledende anekdote illustrerer, i høj grad stået for prioritering af resurser. Hvilket på ingen måde er unikt for Danmark, men derimod kendetegnende for de fleste vestlige sundhedssystemer [2].

Måske for første gang nogensinde i dansk sundhedspolitik ønsker en række vægtige aktører at gøre denne implicitte form for prioritering eksplicit. Som der står i regionernes udspil i debatten: »Vi er nødt til at erkende, at sundhedsvæsenet fremover vil være i en situation, hvor vi ikke har råd til det hele«.

I den medicinsk-etiske litteratur er det omdiskuteret, om eksplicit prioritering er mulig og i givet fald er bedre end implicit prioritering.

Her vil vi nøjes med at pege på et centralt argument, der taler for eksplicit prioritering: Prioritering af sundhedsresurser handler om, hvordan et samfund ønsker at fordele sine goder. Det er betænkeligt at overlade en sådan opgave til en profession, der ikke er trænet eller har fået tildelt et officielt mandat til at varetage den.

Ideen om at løfte denne opgave ud af det behandlende sundhedssystem og over i en specialiseret institution a la det britiske NICE synes derfor fornuftig.

Principper for prioritering?

Tilbage står imidlertid spørgsmålet om, hvilke principper man skal prioritere efter.

I den igangværende danske debat fremstilles det ofte, som om man uden videre kan besvare dette ved at henvise til sundhedsøkonomiske metoder som f.eks. cost-utility-analyser. Brug af disse metoder antages at sikre optimal anvendelse af tilgængelige resurser.

Cost-utility-analyser hviler imidlertid på en specifik (utilitaristisk) forestilling om, at målet for prioritering er at maksimere sundhedsrelateret velfærd.

Denne type analyse bygger metodisk på at kombinere antal leveår med kvaliteten af levede år i såkaldte QALYs. En markant styrke ved metoden er, at den gør det muligt at prioritere mellem forskellige typer sundhedsinterventioner.

Man kan således beregne, hvilke interventioner der giver mest sundhedsrelateret velfærd for pengene. Hvis hver QALY, man producerer ved at gennemføre hofteoperationer, koster 10.000 kr., men kun 5.000 kr. ved at gennemføre synsforbedrende øjenkirurgi, så vil man - alt andet lige - skabe mere sundhedsrelateret velfærd ved at prioritere øjenkirurgi over hofteoperationer.

Bioetiske analyser har dog vist, at ukritisk brug af disse metoder har en række urimelige konsekvenser [3]. Vi skal nøjes med at pege på det såkaldte »aggregeringsproblem«.

Problemet består i, at små forbedringer i sundhedsrelateret velfærd kan trumfe livreddende forbedringer, hvis blot der er nok af dem.

Da man benyttede denne metode til at prioritere ydelser i den amerikanske stat Oregon, førte det f.eks. til, at plombering af hullede tænder blev prioriteret over operationer for blindtarmsbetændelse. Øjensynligt fordi plomberinger var billige, og man kunne foretage så mange af dem, at man kunne skabe mere aggregeret sundhedsrelateret velfærd - målt i QALYs - end ved operationer af livstruende blindtarmsbetændelse [4].

De fleste vil være enige i, at dette er urimeligt. Små forbedringer i velfærd bør aldrig kunne veje tungere end livsvigtige operationer, lige gyldigt hvor mange sådanne små forbedringer man kan skabe.

Teknisk fix

Kritikken af en ukritisk brug af sundhedsøkonomiske metoder herunder navnlig cost-utility-analyser er blevet opsummeret ved at sige, at der ikke findes et »teknisk fix«, som kan løse prioriteringsudfordringen.

Dette har fået en række internationale forskere og institutioner (herunder britiske NICE) til at anbefale, at man inddrager andre perspektiver end sundhedsøkonomiske, når man prioriterer sundhedsydelser.

NICE har på denne baggrund indført anvendelsen af Citizens Councils, hvor en gruppe almindelige borgere er med til at udvikle de regler (social value judgements), der skal gælde, når NICE giver råd om prioritering [5]. Et af de væsentlige punkter er, at prioritering skal ses i en større sammenhæng. Det er ikke hensigtsmæssigt at indskrænke en prioritering til kun at omfatte lægemidler; andre terapeutiske tiltag og endda præventive tiltag må underkastes samme prioritering.

Vores argument er derfor: Hvis man for alvor ønsker at gå fra implicit til eksplicit prioritering, bør man lære fra den internationale debat. Der findes ikke en simpel teknisk løsning på prioriteringsudfordringen.

Demokratisk proces nødvendig

Derfor er det vigtigt, at prioriteringer sker i en åben demokratisk proces, der opfattes som legitim af samfundet, og hvor relevante interessentgrupper - patienter, borgere og fagprofessionelle - har mulighed for at udøve indflydelse. Sundhedsøkonomiske metoder er en meget relevant del af beslutningsgrundlaget for prioriteringer, men de kan ikke stå alene.

Den amerikanske professor i bioetik ved Harvard University Norman Daniels har været en af inspirationskilderne til NICEs brug af Citizens Councils og formuleret en model for, hvordan man kan træffe legitime prioriteringsbeslutninger,

Modellen, der kaldes Accountability for Reasonableness, består af fire betinge lser:

• For det første skal beslutninger om prioriteringer være offentligt kendt. Patienter og borgere skal have at vide, hvis deres behandling nedprioriteres.

• Herudover skal beslutningerne hvile på relevante grunde f.eks. økonomiske overvejelser eller overvejelser vedr. en behandlings effektivitet.

• For det tredje skal det være muligt for offentligheden at problematisere og udfordre prioriteringsbeslutninger. Hvis man som patient mener, at begrundelsen for at éns behandling bliver nedprioriteret er forkert, skal man have mulighed for at gå ind i dialog om dette. Samtidig skal beslutningstagerne være villige til at ændre beslutninger, hvis de viser sig at hvile på urimelige eller forkerte præmisser.

• Sidste betingelse kræver, at de tre førstnævnte betingelser overholdes - eventuelt gennem offentlig regulering.

Modellen er naturligvis ikke en »magisk kugle«, som med et slag løser alle problemer forbundet med at prioritere sundhedsresurser. Men den viser, hvorledes det er muligt at træffe legitime beslutninger om prioritering ved at involvere borgere, patienter og fagfolk i beslutningsprocessen.

Åbenhed og demokrati er essentielle værdier, også når det kommer til at træffe beslutninger om, hvordan vi anvender vores sundhedsresurser. Vi opfordrer derfor til at tage Accountability for Reasonableness-modellen med i den igangværende debat om, hvordan fremtidens prioriteringsbeslutninger skal træffes.