Den svenske regerings mål for folkesundheden

Signild Vallgårda er historiker, dr.med. og lektor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet. Hun er medlem af Magtudredningens forskningsledelse og forsker i forebyggelsespolitikkens historie i Danmark og Sverige.

Godt to år efter, at den svenske nationale folkesundhedskomité, en parlamentarisk komité med repræsentanter for alle rigsdagens partier, afleverede sin tredje betænkning, kom regeringen med et forslag til politiske mål for folkesundheden. Det skete den 19. december sidste år (1). Komitéens stort anlagte arbejde indledtes i 1995, og resulterede i tre store betænkninger baseret på en række ekspertundersøgelser, forslag om øgede bevillinger på knap 300 millioner svenske kroner om året i fem år og forslag till en folkesundhedslov (2). Nu er det endt i et regeringsforslag med en masse hensigtserklæringer og meget få konkrete forslag. Om det også vil ende med stort set ingenting, eller om forslaget vil skabe mere aktivitet, er det selvfølgelig ikke muligt at sige noget om endnu.

Selv om der ikke er mange konkrete initiativer i regeringsforslaget, kan det alligevel være værd at omtale, bl.a. fordi det kan sætte det nye danske program »Sund hele livet« (3) i relief. Der er både store ligheder og store forskelle mellem de to regeringers politikformuleringer.

Det overordnede mål i det svenske regeringsforslag er: »Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.« Tre ting er værd at bemærke. Den ene er betoningen af, at det er politikernes opgave at skabe de samfundsmæssige forudsætninger for folkesundheden. Opfordringer til andre aktører om at bidrage til at skabe bedre forudsætninger for folkesundheden spiller en mindre rolle end i det danske program. Den anden er betoningen af de samfundsmæssige forudsætninger. Livsstilen betragtes også i høj grad som en samfundsmæssigt bestemt adfærd. »Levnadsvanor har i ett flertal undersökningar visat sig höra samman med kön, utbildningsnivå, ålder, social, etnisk och kulturell tillhörighet. Man talar allt mer om strukturellt betingade levnadsvanor som mer tar sikte på människors förutsättningar att leva hälsosamt.« Den tredje er betoningen af lighedsaspektet. Ambitionerne om at reducere uligheder i sundhed gennemsyrer regeringsforslaget. Hvor lighedsmålet ifølge det danske program især skal nås ved at gøre noget for udsatte grupper »alkoholmisbrugere, narkomaner, udsatte sindslidende og udviklingshæmmede«, har den svenske regering en bredere opfattelse af ulighedsspørgsmålet. Det er ikke kun noget, der berører de allersvageste i samfundet; det omfatter forskelle i sundhed, som kan tilskrives »klasstillhörighet, kön, etnicitet eller sexuell läggning«.

Indsatsområderne siges at være valgt, fordi der er »vetenskapligt underlag som visar att avsaknaden av i första hand insatser från samhällets sida kan leda till ohälsa.« Dvs., at der skal være videnskabelige belæg for effekten af tiltagene, og det er dem politikerne har ansvar for, der fokuseres på.

For at opnå dette overordnede mål opstiller regeringen elleve delmål:

Delagtighed og indflydelse i samfundet

Økonomisk og social tryghed

Trygge opvækstvilkår

Øget sundhed i arbejdslivet

Sunde og sikre miljøer og produkter

Et mere sundhedsfremmende sundhedsvæsen

God beskyttelse mod smittespredning

Tryg og sikker seksualitet og en god reproduktiv sundhed

Øget fysisk aktivitet

Gode spisevaner og sikre madvarer

Mindsket brug af tobak og alkohol, et samfund frit for narkotika og doping samt mindre skadevirkninger af overdrevet spil.

Inden for hvert af disse mål angives, hvad der skal gøres eller allerede bliver gjort på forskellige politikområder. Som eksempel kan nævnes, at for det første mål »delagtighed og indflydelse« opregnes, hvad der kan gøres inden for følgende politikområder: mediepolitikken, arbejdsmarkedspolitikken, ligestillingspolitikken, integrationspolitikken, handikappolitikken, storbypolitikken, børnepolitikken, ungdomspolitikken, ældrepolitikken, folkebevægelsespolitikken og kultur- politikken. Med en så bred tilgang til folkesundhedsspørgsmålet bliver det vanskeligt at være meget konkret. En interessant undtagelse er rygeområdet. Mens de fleste mål er opstillet i generelle termer, er rygemålene meget eksakte, f.eks. skal antallet af unge der begynder at ryge eller snuse, halveres frem til 2014, og samme år skal der være sket en halvering af antallet af rygere i de grupper, der ryger mest. På rygeområdet kom der i 2002 en rigsdagsbeslutning om, at hvis restauranter ikke indfører rygeforbud før 1/1 2004, vil det blive påbudt ved lov.

Det, der især adskiller den svenske folkesundhedspolitik fra den danske, er, at årsagerne til dårlig sundhed og dermed de forhold, der skal påvirkes, identificeres som samfundsmæssige forhold i meget bredere forstand. Denne bredde indebærer samtidig, at det mere eksplicit fremhæves, at sundhed er et anliggende for de fleste politikområder. Det fører den svenske regering til at konkludere, at der ikke er grund til at formulere særlige mål for folkesundheden, da målene allerede er indeholdt i andre politikområder, folkesundhedsaspektetet skal i stedet tydeliggøres på disse andre områder. Nogle af målområderne, som øget deltagelse og større økonomisk og social tryghed, behøver end ikke at have sundhed som eksplicit mål, da det per se, hvis målene opfyldes på de pågældende områder, vil styrke sundheden. De mål har desuden den skønhed at være centrale i den socialdemokratiske velfærdsstatspolitik. »Möjlighet till delaktighet och inflytande är kärnfrågor före ett demokratiskt samhälle och har visat sig även påverka folkhälsan.« Man kan her slå to fluer med et smæk. For at følge op på forslaget skal »en särskild nationell ledningsgrupp för folkhälsofrågor under folkhälsoministerns ledning ... med företrädare för berörda departement, större myndigheter samt kommun- och landstingsförbunden.« Gruppen skal ikke have beslutningskompetence.

Stort set er disse mål identiske med dem, den nationale folkesundhedskomité formulerede. Der er dog også ændringer. Fremme af smittebeskyttelse og bekæmpelse af doping og ludomani er kommet til. Der er sket omformuleringer, som måske kun er sproglige, måske er udtryk for en ændret politisk tænkning. I komitéens forslag stod, at det skulle være et mål at skabe stærk solidaritet og samfundsfællesskab, støttende sociale miljøer for individet og høj beskæftigelse. I regeringsforslaget tales om delagtighed, indflydelse og økonomisk og social tryghed. Sprogbrugen rummer mindre af den gammelkendte socialdemokratiske retorik.

Afhængig af, hvordan folkesundhedspolitikken konkret følges op, kan denne bredt favnende strategi enten indebære en udvanding af sundhedsspørgsmålene eller indebære, at de kommer til at gennemsyre de fleste politikker.

Begrundelser for folkesundhedspolitikken

I det danske program er begrundelsen for indsatsen på folkesundhedsområdet, især i forhold til »store folkesygdomme«, at disse »der har store menneskelige omkostninger, og samtidig koster milliarder for det danske sundheds- og socialvæsen«. De svenske begrundelser er noget mere omfattende: »Folkhälsan är av stor betydelse för samhällsutvecklingen och insatserna för en bättre folkhälsa bör ingå som en viktig del i arbetet för en uthållig tillväxt, en god välfärd och ett ekologiskt hållbart Sverige.« Ud over de umiddelbare goder, en bedre folkesundhed kan give, begrundes især indsatsen over for ulighed i sundhed med, at »för ett demokratiskt samhälle, med den humanistiska människosynen som grund, är det självklart att försöka ändra de villkor som främst skapar påverkbara skillnader i ohälsa«. En reduktion af de sociale forskelle i sundhed vil blive »bättre och tryggare att leva i för alla människor«. Folkesundhedspolitikkens betydning er således også mere omfattende, når det kommer til dens politisk-ideologiske rolle.

Hvad er problemerne?

Det sundhedsproblem, der har optaget de svenske politikere og den svenske offentlighed mest i de seneste år, er det voksende antal sygemeldinger. Fra 1997 till 2001 fordobledes antallet af sygemeldte per dag, sådan at der i 2001 var 300.000 sygemeldte hver dag. Det er mere end dobbelt så meget som i Danmark (4). I regeringsforslaget fokuseres på den voksende psykiske sygelighed, især i lettere form som søvnbesvær og uro og ængstelse, som bidrager meget til væksten i sygemeldingerne. Bevægeapparatlidelser er stadig den mest almindelige årsag til sygemelding, men de psykiske sygdomme vokser mest. På baggrund af den store betydning sygemeldingerne tillægges, ikke mindst for økonomien, både den offentlige og samfundsøkonomien som helhed, er det bemærkelsesværdigt, at regeringen kommer med så få konkrete initiativer til forbedring af folkesundheden. I januar 2002 kom en betænkning med en handlingsplan for at reducere sygeligheden (5). Den har tilsyneladende endnu ikke ført til nogen regeringsinitiativer. Der er nedsat en ny komité som skal udrede spørgsmålet, og der kom med »finansloven« for 2002 et 11-punkts-program som bl.a. indeholdt en beslutning om trepartsdrøftelser. Alt i alt en forunderligt lav aktivitet i forhold til et problem, som tilsyneladende opleves at være så stort.

Et andet problem, som er genstand stor opmærksomhed, er de voksende sociale forskelle i sygelighed og dødelighed, forskelle som beror på »klasstillhörighet, kön, etnicitet eller sexuellt läggning«. Selv om forskellene er store og voksende mellem forskellige sociale grupper, finder regeringen det også værd at fremhæve, »att svenska kvinnor och män i arbetaryrken har den lägsta risken att dö i förtid bland motsvarande yrkesgrupper i hela Europa«. Den indleder også med at skrive, at Sverige i en international sammenligning hører blandt de lande, der har den længste middellevetid. Når der bliver sammenlignet med andre lande, sker det for at vise, at Sverige klarer sig godt. Sygemeldingernes antal bliver ikke sammenlignet med andre landes.

Der gøres en del ud af at beskrive forskellene i sygelighed og dødelighed mellem forskellige erhvervsgrupper og mellem kønnene. På trods af, at mænd har en højere dødelighed end kvinder, handler spørgsmålet om lighed mellem kønnene kun om de forhold, hvor kvinder har det ringere, højere sygelighed og dårligere funktionsevne, og hvor deres adfærd tyder på større sygelighed som brug af sundhedsvæsenet og sygemeldinger. Det er som om de kønsforskelle, det er relevant at beskæftige sig med, per definition kun er dem, hvor kvinder har det ringere end mænd. Det kunne synes nok så påkrævet, hvis man ønsker større lighed mellem kønnene, at undersøge og gøre noget ved de forhold, der bevirker den højere dødelighed blandt mændene.

Der står også en del om indvandreres sundhed. Knap en million svenskere er født i udlandet og yderligere 800.000 har mindst en forælder, der er født i udlandet. Den større sygelighed i visse af disse grupper forklares både med forhold, der er forbundet med selve migrationen, f.eks. flygtninges traumatiske oplevelser, og med den diskrimination, de udsættes for i det svenske samfund, både på arbejdsmarkedet og andetsteds.

Homo- og biseksuelles sundhed vies særlig opmærksomhed. De har som gruppe ringere sundhedstilstand end befolkningen som helhed. Det forklares med den diskriminering, de bliver udsat for, og med at de har en anden livsstil bl.a. som følge af senere familiedannelse. Mænd som har sex med mænd udgør over halvdelen af de hiv-smittede. Alkoholforbruget er større i denne gruppe, især bl.a. kvinderne. De har større risiko for at udsættes for vold og andre trakasserier. Regeringen har givet Statens Folkhälsoinstitut til opgave at analysere disse problemer og komme med forslag, der kan forbedre forholdene. Handikappedes sundhed behandles særligt. Endelig omtales børn og unge, ikke fordi de har dårligt helbred, men fordi sundhedsadfærd grundlægges i barndommen, og de gamle, fordi de har flest helbredsproblemer.

Forskelle i sundhed betinget af klasse, etnicitet og kulturel baggrund og forskelle mellem kønnene samt udvalgte målgrupper som homo- og biseksuelle, handikappede, børn og gamle, skal således prioriteres. Man kan diskutere om det er en prioritering. Politikken er også på dette område så altfavnende, at den næsten bliver intetsigende.

Ligheder med og forskelle til det danske program

Der er områder, hvor de to regeringers programmer eller forslag ligner hinanden, især når det drejer sig om implementeringen. 1) Begge programmerne fremhæver, at de har en bredere tilgang end tidligere programmer. Den svenske regering tager »ett bredare grepp om folkhälsoarbetet« og den danske har »en bredere og mere helhedsorienteret tilgang til forebyggelsesindsatsen ...«. I det svenske regeringsforslag indebærer det, at der inden for en lang række politikområder redegøres for, hvad de folkesundhedsmæssige aspekter er. I det danske indebærer »bredere« tilsyneladende, at større ansvar skal lægges på den enkelte og på erhvervsliv og private organisationer, men mindre på politikerne og den offentlige sektor. 2) Statens rolle begrænses i begge udmeldelser til at formulere strategier, mål og indikatorer og til at overvåge udviklingen i folkesundheden og folkesundhedsarbejdet. I det danske program kan det se ud som om hele den offentlige sektors rolle begrænses til disse opgaver. I det svenske forslag fremhæves, at kommuner og landsting (amter) har en vigtig rolle at spille, dog uden at de får stillet flere midler til rådighed. 3) Ingen af regeringerne vil komme med lovforslag, den svenske vil dog give en person til opgave at gennemgå den eksisterende lovgivning med henblik på at finde lovtekster, der kan ændres i sundhedsgavnlig retning. 4) Endelig bevilger ingen af regeringerne penge til at gennemføre politikken. Der er dog i Sverige netop bevilget 90 millioner kroner til Statens Folkhälsoinstitut til at fremme rygeafvænningsaktiviteter i kommuner og landsting (6).

Selv om den svenske regering betoner samfundets ansvar, og med samfundet forstås i denne sammenhæng politikerne og den offentlige sektor, ønsker den også at få andre aktører på banen: »För att nå målet krävs insatser från de flesta sektorer i samhället från det offentliga, från näringslivet, från folkrörelserna och från individerna själva.« Her betyder »samfundet« alle, der bor og virker i Sverige. I Danmark taler regeringen i lignende termer om at: »Sundhed skabes i et sammenspil mellem den enkelte, familien, og de små og store netværk og fællesskaber, som den enkelte indgår i.«

Forskellene kan især ses på de områder, som indledningsvis blev nævnt i det overordnede mål. 1) Der lægges større vægt ved det fælles, samfundsmæssige eller politikernes, ansvar i Sverige, mens der i Danmark gøres mere ud af den enkeltes ansvar. 2) Sammenhængende med det handler politikken i Sverige især om at ændre de samfundsmæssige vilkår, mens de danske politikere prioriterer højere at få den enkelte til at ændre adfærd i den retning politikerne ønsker. 3) Endelig er definitionen af ulighedsproblemet forskellig. I Sverige omtales uligheder mellem mange forskellige befolkningsgrupper, klasser eller erhvervsgrupper, som arbejdere og funktionærer, forskellige etniske grupper, mellem kønnene m.v. Dvs. at ulighed i sundhed er noget, som berører hele befolkningen. I Danmark omtales ulighedsproblemet som et, der kan løses ved, at en mindre gruppe særlig belastede og marginaliserede får det bedre.

Forskellene synes således umiddelbart at være størst på det ideologiske niveau, mens der, når det kommer til mangel på handlingsforslag, er større ligheder at spore. Om denne vurdering er rigtig, vil de nærmeste år vise.

Litteratur

1. Regeringens proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan. 19. december 2002. http://social.regeringen.se/propositionermm/propositioner/pdf/0203/p200… 5.pdf

2. Hälsa på lika villkor nationella mål för folkhälsan. SOU 2000; 91. Se bl.a. s. 189 og s. 191 ff.

3. Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10. København: Regeringen, 2002.

4. Personlig oplysning fra Finn Diderichsen.

5. Slutbetänkande av Utredningen om handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. SOU 2002:5. http://social.

regeringen.se/propositionermm/sou/pdf/sou2002/sou2002_5a.pdf

6. Dagens Nyheter 31/12 2002.