Skip to main content

Det danske sundhedsvæsen 30 år efter Alma-Ata

Professor Frede Olesen, Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus, Aarhus Universitet. E-mail: ehp@alm.au.dk

26. sep. 2008
7 min.

I år det 30 års siden, at WHO under ledelse af den karismatiske danske læge, Halfdan Mahler, samlede sig om Alma-Ata-deklarationen [1, 2]. Denne deklarations væsentligste indhold var, at skal vi opnå målet om sundhed for alle forstået som sundhed både på en biologisk, psykologisk og social akse, er den primære sundhedstjeneste, herunder almen praksis, et fuldstændigt essentielt værktøj. WHO har for nylig, under ledelse af den nuværende generaldirektør, Margaret Chan, understreget, at deklarationens hovedprincipper stadigvæk er højaktuelle. Store dele af den primære sundhedstjenestes funktioner udøves og ledes af kommuner, men regionerne har fortsat et væsentligt ansvar, og der kan her på 30-års-fødselsdagen være grund til at overveje, hvordan det regionale sundhedsarbejde foregår, og hvordan almen praksis og primær sundhedstjeneste står i forhold til sygehusvæsenet.

Der er udbredt enighed om, at et sundhedsvæsen med en stærk frontlinje er mere effektivt end et sundhedsvæsen uden en stærk praksissektor med gatekeeperfunktion [2-4] Alle sundhedsvæsener med gatekeeperfunktion og praksis i centrum lider desværre også i større eller mindre grad under bivirkninger ved systemet.

For det første bruges gatekeepersystemet af det politiske system som alibi for rationering i de efterfølgende led og for at have ventelister til videre diagnostik og behandling. Det skyldes ikke den praktiserende læge eller gatekeepersystemet som sådan men det forhold, at man bruger systemet som alibi for, at patienter skal acceptere den svære tilgængelighed til de efterfølgende led. Af og til udtrykker praktiserende læger ligefrem stolthed over at være et værktøj i denne rationering. Vi skal i praksis være stolte over, at vi sikrer, at patienten får de rigtige ydelser, men ikke over, at vi er lejesvende ud i en rationering, som periodevis er prognosetruende for vore patienter. Denne alvorlige bivirkning ved sundhedsvæsener med gatekeeping vil imidlertid ikke blive berørt videre i denne artikel.

Artiklen vil derimod fokusere på det andet store problem i sundhedsvæsener som vores, nemlig den dårlige koordinering mellem de forskellige dele, og den vil munde ud i spørgsmålet om, hvorvidt organiseringen og den ledelsesmæssige opdeling i et primært og et sekundært sundhedsvæsen i regionalt regi er forældet og hæmmende for en moderne udvikling af sundhedsvæsenet.

Sygdomsmønstret i praksis

Følger man den danske befolkning i et år, fordeler forbruget af ydelser sig som i Figur 1 . På trods af at den praktiserende læge i den enkelte konsultation kun henviser ca. 10% til det sekundære sundhedsvæsen, er forbruget af det sekundære sundhedsvæsen, herunder speciallæger, ganske betydeligt.

Patienter i en læges venteværelse fordeler sig nogenlunde således, at ca. 25% af patienterne henvender sig med nye, akutte sygdomsepisoder, hvoraf nogle henvises til sygehus, ca. 25% ender med at have medicinsk uforklarede symptomer, enten som enkeltsymptomer, hvor der ikke kan stilles en egentlig, præcis lægelig diagnose eller som gentagne, forskelligartede symptomer, der ikke kan finde forklaring i en biologisk orienteret sygdomsmodel, og endelig har ca. 50% af patienterne kroniske lidelser og er til kontrol mv. for disse [5]. Hertil kommer en mindre gruppe patienter til profylaktiske undersøgelser, attester mv.

Sygehuse er servicesektor for primærsektoren

Der er ingen tvivl om, at de tre beskrevne patientgrupper stiller krav om en meget stærk almen praksis-sektor. Den skal dels løfte opgaven med de mange symptomdiagnoser, dels løfte opgaven med filterfunktioner, og endelig skal den deltage i den vertikale og den tværgående horisontale koordinering i sundhedsvæsenet. Spørgsmålet er derfor, om det er hensigtsmæssigt, at man driftsmæssigt på regionalt niveau opdeler så skarpt i en primær- og en sekundærsektor, som vi traditionelt gør i Danmark. Man bør i stedet driftsmæssigt og i hele tankesættet i regionerne i langt højere grad indrette sig på, at sygehusvæsenet grundlæggende er en servicefunktion i forhold til patienten, som bor i et lokalsamfund, og i forhold til de funktioner i primærsektoren, som skal understøtte, at patienten kan forblive og leve et aktivt liv i lokalsamfundet. Vi må i Danmark gøre op med, at vi til enhver tid tænker i institutionalisering og i at sygehusorganisere enhver indsats. Regionerne må både politisk og administrativt frigøre sig fra den tidligere, tunge sygehusbinding og træde i karakter som leder af et samlet sundhedsvæsen.

Styrkelse af ledelsen af primærsektoren er nødvendig

De kulturelle forskelle i tankesættet i sygehusvæsenet og ledelsen af primærsektoren er ofte meget store. Hertil kommer, at der regionalt er en væsentlig mangel i mulighederne for at udøve ledelsesfunktioner i forhold til almen praksis. I fremtidige overenskomster bliver man nødt til at aftale klarere og mere forpligtende muligheder for at udøve ledelse i forhold til de funktioner, der skal varetages af almen praksis. Det kræver en betydelig balancegang, for denne udvikling skal ske uden at tabe almen praksis' grundlæggende kvaliteter.

En stærk praksissektor og en god kronikeromsorg

Efter invitation fra Rockefeller Foundation mødtes i april 2008 24 sundhedsplanlæggere og læger fra ti lande med interesse for optimal tilrettelæggels e af kronikeromsorg og udvikling af primærsektoren under ledelse af kronikermodellens »opfinder«, Edward Wagner, for at diskutere muligheder for at forbedre kronikeromsorgen i Europa og USA. Man var enige om, at der bør fokuseres på en række delområder, hvis indsatsen skal lykkes (Figur 2). Hvis hvert af disse delområder gennemgås i en dansk sammenhæng, forekommer det stadig, at der er væsentlige mangler og udviklingsmuligheder.

Konklusion

Grundlæggende har det danske sundhedsvæsen en fantastisk god struktur, som med småjusteringer og dereguleringer, som giver plads til reel regional ledelse og optimering, kan blive helt optimal. Der er således på nuværende tidspunkt ikke noget egentligt behov for restrukturering. Den egentlige mangel i Danmark synes at være behovet for et bedre dagligt regelsæt og endnu større ledelsesmæssigt fokus på at få et sammenhængende, velfungerende sundhedsvæsen (Figur 3). I den forbindelse synes den skarpe danske regionale administrative opdeling mellem en primær- og sekundærsektor at være forældet.

De ledelsesmæssige muligheder for at sikre integration og samordning ødelægges i disse år i væsentlig grad af en effektmæssigt svagt dokumenteret tendens til at ville styre sundhedsvæsenet med markedslignende mekanismer og økonomiske incitamenter. Disse leder i deres nuværende form til mere fragmentering og mindre integration. England er 5-10 år »foran« Danmark i denne udvikling, men netop nu sætter de selv større og større spørgsmålstegn ved den vej, de valgte. [6, 7]. Sk ulle vi ikke i Danmark undlade deres fejl og følge Alma-Ata-deklarationens vision om at udvikle et stærkt sundhedsvæsen baseret på primær sundhedstjeneste og med stærk integration med det, vi kalder det sekundære sundhedsvæsen, men som i virkeligheden burde kaldes det servicerende sundhedsvæsen?

Figur 2. Elleve brikker til en god udvikling i praksis.

En god praksis og primær sundhedstjeneste Nødvendige værktøjer

  • Ledelse og målsætninger

  • Infrastruktur, der understøtter mål - It, beslutningsstøtte, guidelines, databaser, personale

  • Data - »data er sundhedsvæsnets valuta« - Standardiserede målinger - noget at styre efter

  • Incitamenter og benchmarking - Monetære og ikkemonetære

  • Populationsorienteret - alle i regionen/praksis skal have tilbud

  • Balance mellem vertikal og horisontal

  • Skift fra reaktiv til proaktiv indsats- og aktivitetsplanlægning

  • Samarbejde mellem involverede - prof. netværk - internationalt udsyn

  • Passende mulighed for relation mellem behandler og patient - kontinuitet

  • Understøtte egenomsorg/patientinvolvering og dialog

  • En passende »produktudviklingsmaskine« - sundhedstjenesteforskning, dvs. forskning om sundhedsvæsnets organisation og funktion

Figur 3. At forbedre - vælg rette fokus.

Tre ledelsesinstrumenter

  • Klar vision og klare mål - en ledelse, der viser retning: Netværksledelse - ledelse af højt uddannede. Forandringsledelse.

  • Anvend hjælpeværktøjer til at nå et defineret mål i eksisterende overordnet struktur. Incitamenter, f.eks. penge for bestemte ydelser. Brug it og databaser til strukturering af indsats. Brug guidelines og beslutningsstøtte. Ansæt hjælpersonale. Etc.

Er der behov for total omstrukturering?. »System re-engineering« »Do not work harder - work smarter«. Cave - kritikløs flytning af et problem til nyt behandlingssted eller institution. Flytter nissen med?



Referencer

  1. Haines A, Horton R, Bhutta Z. Primary health care comes of age. Looking forward to the 30th anniversary of Alma-Ata: call for papers. Lancet 2007;370:911-3.
  2. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978.
  3. Gravelle H, Morris S, Sutton M. Are family physicians good for you? Endogenous doctor supply and individual health. Health Serv Res 2008;43:1128-44.
  4. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005;83:457-502.
  5. Rosendal M, Olesen F, Fink P. Management of medically unexplained symptoms [editorial]. BMJ 2005;330:4-5.
  6. Ham C. Competition and integration in the English National Health Service. BMJ 2008;336:805-7.
  7. Delamothe T. A fairly happy birthday. BMJ 2008;337:a524. doi:10.1136/bmj.a524.