Skip to main content

Det svære brystbillede

Overlæge Niels Bentzon, Brystkirurgisk Afdeling, Herlev Hospital. Screeningschef, overlæge Ilse Vejborg, Billeddiagnostisk. Afdeling, Rigshospitalet. Adm. overlæge, ph.d. Henrik Flyger, Brystkirurgisk Afdeling, Herlev Hospital. Overlæge, ph.d., Niels Kolthoff, Billeddiagnostisk Afdeling, Herlev Hospital. Overlæge, dr.med., Niels Kroman, Mammakirurgisk Klinik, Rigshospitalet

22. okt. 2010
6 min.

Interessekonflikter: Ingen

ILLUSTRATION: Lars-Ole Nejstgaard

Hvor svært kan det være lige at få taget et par røntgenbilleder af brysterne? Det kan være rigtigt svært! Indslag i seks TV Aviser 19/9-3/10 viste, at brystdiagnostik er vanskelig, og at det får konsekvenser, når undersøgelsen er mangelfuld.

Det er svært i korte tv-klip at få alle detaljer frem. Men det var ikke svært at få befolkningen til at reagere på tv-billederne. Vi vil derfor beskrive, hvorledes brystdiagnostik foregår og give forslag til optimering.

Landets brystklinikker varetager kun diagnostik og behandling af brystsygdomme, især brystkræft. Forløbene er ofte langvarige og komplicerede og foregår i et integreret system med diagnostik, kirurgi og efterbehandling (kemoterapi, strålebehandling m.m.). Vi har velbeskrevne forløbspakker, som sikrer, at patientens vej igennem systemet er optimeret. Mammografi og ultralyddiagnostik udføres af specialuddannede røntgenlæger, som kun beskæftiger sig med brystundersøgelser. Vævsprøver sendes til patologer, som er superspecialister i netop brystpræparater. Ligeledes er kirurgerne specialiseret i operationer for brystkræft. Fagområdet er i dag så omfattende, at brystkirurger ikke med rimelighed bør varetage almenkirurgiske opgaver, ligesom speciallæger i røntgen heller ikke kan forventes at have tilstrækkelig ekspertise i brystdiagnostik uden at være specialuddannet på et brystcenter. Så selv om man har speciallægeanerkendelsen, er det ikke troværdigt at hævde, at man kan opnå og opretholde ekspertise, som lever op til bedste faglige standard på alle kirurgiens/radiologiens felter. Også onkologen er superspecialist i kemoterapi og strålebehandling af brystkræft. Men ikke i tarmkræft, lungekræft etc., som år tilbage indgik i specialistuddannelsen.

Og det er pointen: Patienterne kan i dag kræve, at hele forløbet varetages på højeste faglige niveau. Også når diagnosen stilles. TV Avisens indslag viste, at vi må forholde os til at sikre dette. Mens brystkræftbehandlingen varetages af superspecialister i sygehusregi, sker udredningen både i sygehusenes specialiserede billeddiagnostiske afdelinger og på mange private røntgenklinikker. Det gør den, fordi Sundhedsstyrelsen kræver, at speciallægerne i private røntgenklinikker, skal varetage såkaldte basisundersøgelser. Hertil hører brystdiagnostik. Og det er godt spørgsmål, om det rimeligt, at røntgenlægen, som på sygehuset er verdensmester i magnetisk resonans-skanninger eller ultralyd af bughulen, skal forpligtes til brystdiagnostik i speciallægepraksis. Eller om radiologen i fuldtidspraksis kan forventes at holde sig på højeste specialistniveau inden for også speciel radiologi. Tiden synes løbet fra det nu, hvor specialiseringen vinder indpas i de specielle fagområder.

Grundig brystdiagnostik består af en såkaldt klinisk mammografi med både klinisk undersøgelse, stillingtagen til sygehistorien, røntgenoptagelser af brystet i flere planer, ultralydskanning af brystet og armhulens lymfeknuder samt evt. en vævsprøve. Dertil kræves både et godt røntgenapparat, en dygtig radiograf (som foretager den såkaldte positionering og billedtagning af brystet, og det er sværere, end det lyder) og en specialtrænet røntgenlæge til at vurdere patienten og billederne. Dernæst kræves ultralydudstyr med særlig høj opløselighed og en meget rutineret undersøger. Mange faktorer skal således holde en høj standard.

Da DR rejste debatten, fremgik det, at vi havde observeret svingende kvalitet på forskellige undersøgelsessteder. Både Herlev og RH har været i hyppig dialog med røntgenklinikkerne for at opnå, at undersøgelserne udføres bedst muligt. Region Hovedstaden og Sundhedsstyrelsen antydede, at der burde være foretaget flere indberetninger. Det bør understreges, at ansatte i sundhedsvæsenet ikke skal indberette alt. Vi kan alle begå fejl eller skønne forkert, og der sker større og mindre fejl hver dag. Hvis en sundhedsfaglig person ikke gør sit bedste eller udviser grov uagtsomhed, bliver det ansvarspådragende. Vi har intet imod produktkontrol, akkreditering eller databaser over komplikationer etc. Ej heller mod lettilgængelige klageinstanser. Det er også konstruktivt, at utilsigtede hændelser indrapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Det er befordrende for, at fejl og problematiske forhold analyseres, så man kan tage ved lære af det og korrigere behandlinger og arbejdsgange.

Brystkræftbehandling foregår i hele Danmark efter retningslinjer fra Den Danske Brystcancer Gruppe, DBCG. Også udredning er udførligt beskrevet, hvilket giver mulighed for at kontrollere, at alt foretages korrekt. Det indgår også, at der skal foretages vævsprøver (biopsier), når patienten har en følelig brystknude, eller billeddiagnostikken påviser noget suspekt. Det er derfor optimalt, hvis biopsi kan tages i umiddelbar sammenhæng med billeddiagnostikken, og ofte er ultralydstyring nødvendig for at tage prøven. Mange private røntgenklinikker råder ikke over biopsiudstyr eller har ikke aftale med Sundhedsstyrelsen om at måtte tage prøven eller at få honorar for det. Der er en forsinkende faktor, at patienten skal viderehenvises til fornyet undersøgelse for at få taget biopsi eller anden supplerende udredning. Og patienten har svært ved at forstå, at »dobbeltundersøgelse« er påkrævet. Når vi i perioder fik lavet mange undersøgelser på klinikker, der ikke tog biopsier, var det også for at efterkomme en politisk beslutning om hurtig udredning til den billigste pris. Det havde måske været en mere hensigtsmæssig beslutning at langtidsplanlægge og opnormere de etablerede undersøgelsessteder inden for det integrerede udrednings- og behandlingssystem.

Det var vanskeligt i hektiske tv-minutter at tydeliggøre, at der er meget stor forskel på de omtalte kliniske mammografier og den mere enkle undersøgelse, som laves ved mammografiscreening. Her mammograferes en hel befolkningsgruppe (kvinder 50-69 år), som ikke har symptomer. Men uden ultralydskanning eller lægeundersøgelse. Eftersom speciallægerne kun har to billeder af hvert bryst til at vurdere, om der skulle være tegn på brystkræft, skal der stilles krav til, at mammografibillederne er af bedste kvalitet, samtidig med at det fotograferende personale udfører et stort antal undersøgelser pr. dag. Det var dette krav, Hamlet havde svært ved at leve op til i den refererede undersøgelse. Mange misforstod tv-indslaget derhen, at Hamlets kliniske mammografier ikke var i orden, og det er meget uheldigt. Nogle private røntgenklinikker arbejder meget seriøst og rigtigt, heriblandt Hamlet.

Der er nu retningslinjer for, hvorledes man opnår certificering som brystkirurg via Dansk Mammakirurgisk Selskab. Tilsvarende dokumentering af specialistekspertise kræves inden for andre specialer. Vort forslag er, at vi bruger det aktuelle fokus på brystdiagnostik konstruktivt, og at der via Dansk Radiologisk Selskab og Sundhedsstyrelsen opstilles retningslinjer for udredning, og hvorledes man kan evaluere, om de efterleves. Der bør træffes aftaler om, hvilke krav røntgenklinikker skal leve op til med hensyn til patientvolumen, udstyrets kvalitet samt radiografens og røntgenlægens kompetence. Næppe nogen ønsker et overvågningssamfund med Stasimetoder. Det er ikke god faglighed at overvåge, belure og anmelde hinanden for stort og småt. Men systemer til at tage ved lære af egne og hinandens fejl er konstruktivt. DBCG's databaser vedr. brystkræftbehandling har ført til megen nyttig forskning og viden for de behandlende afdelinger. Som for brystkirurgiens vedkommende i dag er reduceret fra > 100 til 14 specialafdelinger. Radiologien er tilsvarende blevet centraliseret, hvilket understreger, at det er en specialistopgave. Vore patienter kan kræve, at vi har en organisation, hvor vi på alle fagområder lever op til bedste specialiststandard i behandlingsforløbet af brystkræft.