Det tilsyneladende dødsensfarlige simvastatin ...

Over 100.000 danskere risikerer at dø, fordi de får simvastatin i stedet for dyrere kolesterolsænkende medicin. Det fremgår af udtalelser af overlæge Kristian Korsgaard Thomsen, som er blevet livligt citeret i pressen.

Han anfører, at »85% af patienterne får blot den mindst effektive og billigste kolesterolsænkende medicin på markedet«, og at »lægerne bliver pushet hårdt af Lægemiddelstyrelsen til at starte ud med den billigste standardbehandling«. Han tilføjer til sidst: »Der er flere, der dør, når man gør det på den måde«.

Korsgaards Thomsens udtalelser om, at flere dør, når man starter med simvastatin, forbavser. Hvorfra har han den dokumentation?

I IDEAL-studiet sammenlignede man effekten af at starte med 20 mg simvastatin og 80 mg atorvastatin hos 8.888 patienter med tidligere myokardieinfarkt. Lavdensitetslipoprotein faldt mest i atorvastatingruppen, men der var ikke forskel i det primære endepunkt, som var ikkeletal, akut myokardieinfarkt, dødelig koronar hjertesygdom og behandlingskrævende hjertestop. Der var heller ikke forskel i totalmortalitet [1].

I SEAS-studiet viste tillæg af ezetimibe til simvastatin sig at sænke kolesterolniveauerne, men samtidigt også at øge risikoen for cancer, uden at risikoen for hjerte-kar-sygdom blev nedsat. Der var ingen forskel i totalmortalitet [2].

Der er ikke foretaget store, randomiserede undersøgelser med sammenligning af simvastatin med det andet nyere statin rosuvastatin. Det er påvist, at simvastatin reducerer mortaliteten hos hjertepatienter, mens tilsvarende dokumentation mangler for rosuvastatin.

Udtalelsen om, at 85% af patienterne får den mindst effektive kolesterolsænkende medicin på markedet, er lige så kryptisk. Der er betydeligt stærkere dokumentation for simvastatin på »hårde endepunkter« end for f.eks. rosuvastatin og ezetimibe. Korsgaard Thomsen fokuserer åbenlyst på surrogatmarkører. Men simvastatin har stærkere kolesterolsænkende effekt end f.eks. pravastatin, ezetimibe og gemfibrozil.

Korsgaard Thomsen henviser i sine udtalelser til anbefalinger, som er vedtaget af det europæiske hjerteselskab. Hvis man fulgte disse anbefalinger, ville mere end 90% af alle 50-årige mænd have et behandlingsbehov, og > 80% af dem ville blive klassificeret til at have høj eller meget høj risiko for at dø af hjerte-kar-sygdom [3, 4]. Det fortæller Korsgaard Thomsen intet om.

Der er en veldokumenteret og meget stærk association mellem finansielle interessekonflikter og positive udtalelser om ny/dyr medicin [5]. Korsgaard Thomsen fortæller desværre ikke pressen, om han selv har interessekonflikter på området.

Interessekonflikter: Mats Lindberg er kontaktperson for Læger uden Sponsor, som bl.a. vil bidrage til en øget åbenhed om økonomiske og forskningsmæssige interessekonflikter i sundhedsvæsenet og imødegå kommercielt begrundet sygeliggørelse af raske individer.

1. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ et al. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437-45.

2. Rossebø AB, Pedersen TR, Boman K et al. Intensive Lipid Lowering with Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis. N Engl J Med 2008;359:1343-56.

3. Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I et al. Ethical dilemmas arising from implementation of the European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Scand J Prim Health Care 2004;22:202-8.

4. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I et al. Estimating the high risk group for cardiovascular disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines. BMJ 2005;331:551.

5. Stelfox HT, Chua G, O'Rourke K et al. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. N Engl J Med 1998;338:101-6.

> Svar:

Ledende overlæge, Kristian Korsgaard Thomsen, formand for arbejdsgruppen vedr. forebyggelse og rehabilitering. E-mail: korsgaardthomsen@hotmail.com. Dansk Cardiologisk Selskab

Mats Lindberg går i rette med en række udtalelser, jeg citeres for i medierne, vedr. behandlingen af kardiovaskulære risikofaktorer, især forhøjet kolesterol i relation til DYSIS-undersøgelsen [1].

Jeg finder metaanalysen i Lancet [3] plausibel vedr. ca. 12%'s reduktion i mortalitet pr. mmol-reduktion i lavdensitetslipoprotein-kolesterol hos CVD-patienter. Årsagerne til mangelfuld målopfyldelse er multiple og relaterede til patientpræference, medikamentpris og bivirkninger og ikke mindst til lægens indstilling til behandlingsniveau og kontrol. Som læger skal vi individualisere behandlingen, så den enkelte patient kontrolleres og optimeres, til vi når behandlingsmålene [2] med færrest mulige bivirkninger og billigst mulige medicinering med dokumentation for effekt.

Jeg er helt enig i, at simvastatin er et særdeles veldokumenteret, veltålt og billigt lægemiddel. Det fremgik også af Politikens oprindelige artikel, men journalister har det med at vinkle historier og tage citater ud af den oprindelige sammenhæng [4].

Jeg har udtalt, at 85% ikke behandles med det mest effektive statin, og at undersøgelsen tyder på, at flere burde behandles med et mere potent statin. Det fører Mats Lindberg ud i en diskussion om surrogatmarkører, rosuvastatin og ezetemibe. Fint nok, men det er sagen uvedkommende, da mine udtalelser drejer sig om underbehandling af højrisikopatienter med veldokumenterede lægemidler. De nævnte nyere lægemidler er ikke anvendt i de studier, mine udtalelser er baseret på [3].

Så følger nogle kryptiske tal om behandlingsbehov hos 50-årige mænd. I DYSIS-undersøgelsen refereres til SCORE-algoritmen, der anbefales af en række danske kliniske selskaber og beregner den absolutte risiko for CVD-død over ti år. Man betegner over 5% absolut risiko som forhøjet risiko hos 50-årige. At hævde at 90% af 50-årige mænd tilhører denne kategori må bero på en misforståelse. Vi mangler en klar tilkendegivelse fra Mats Lindberg om, hvorvidt han støtter de behandlingsanbefalinger, som er anført i medicin.dk, og som de danske specialeselskaber, der er involveret i behandlingen af aterosklerotiske sygdomme, står bag?

Vedr. personlige interesser: Jeg har på intet tidspunkt fremsat udtalelser om ny medicin i denne sag. Jeg modtager ikke honorar som rådgiver for noget medicinalfirma. Der er for hvervet som national koordinator i DYSIS udbetalt et engangshonorar til en lokal forskningsfond. Jeg har ikke flere aktier i medicinalindustrien end Mats Lindberg, såfremt han også er medlem af Lægernes Pensionskasse. Jeg har fundet det vigtigt at få disse tal frem, da området ikke er monitoreret på anden vis i Danmark, og vi ikke har deltaget i fælleseuropæiske monitoreringsinitiativer (Euroaspire) [5], hvor man også konstaterede room for improvement i vore nabolande.

Interessekonflikter: Kristian Korsgaard Thomsen har fået støtte til forskning fra MSD i forbindelse med DYSIS-undersøgelsen samt honorar for postgraduat undervisning fra Astra/Zeneca, Novartis og Sanofi/Aventis.

1. Korsgaard Thomsen K, Lundman P, Salling S et al. Prevalence of lipid disorders in statin treated patients from Sweden, Norway and Denmark: results from the Dyslipidemia International Study (DYSIS) Scientific Programme Online, ESC Congress 2009, Abstract P3136.
2. DCS vejledning 2009, nr. 1: Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 2003 til 2007. www.cardio.dk (sept 2009).
3. Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment. Lancet 2005;366:1267-78.
4. Kristian Lund, leder i Dagens Medicin nr. 24/2009.
5. Euroaspire III. EHJ 2009;16:121-37.