Interessekonflikter: ingen
De nye Guidelines for type 2-diabetes kom for nylig med Ugeskrift for Læger. Et af de mest velunderbyggede råd er, at metformin skal være førstevalg af lægemiddel til behandling af hyperglykæmi ved type 2-diabetes, men så anbefales det også, at metforminbehandlingen »bør påbegyndes inden for tre måneder, efter en sikker diagnose er stillet. Behandlingen bør iværksættes uafhængig af HbA1c samt sideløbende med og uden at afvente effekten af livsstilsintervention«. Næsten alle diabetespatienter ender før eller senere med at få et antidiabetikum, men at lade alle begynde behandlingen allerede på diagnosetidspunktet, er ikke forankret i sikker videnskabelig evidens.
I Guidelines henvises til ét randomiseret forsøg, UKPDS, som fandt nedsat dødelighed i metformingruppen. Netop denne publikation er imidlertid kontroversiel og fuld af modsigelser, og den skal tolkes med forsigtighed, da en selvstændig analyse af metforminresultaterne ikke er beskrevet i UKPDS' designartikel. I UKPDS blev alle patienterne i øvrigt behandlet indledningsvis med diæt og vægttab alene i tre måneder, så UKPDS vil aldrig kunne vise, om hurtig metforminbehandling er bedre end diabeteskost. I Guidelines henvises også til ukontrolleret, observationel evidens, som selvfølgelig først må bekræftes i randomiserede forsøg. Specielt de observationelle resultater fra UKPDS' tiårs post-trial-opfølgning overfortolkes som argument for »tidlig og effektiv behandlingsindsats med lægemidler«, selvom hovedresultaterne fra UKPDS og f.eks. ADVANCE er sammenlignelige, på trods af at patienter var nyopdagede i UKPDS og havde en diabetesalder på otte år i ADVANCE. Og UKPDS er naturligvis slet ikke designet til at undersøge, om metformin har en positiv helbredseffekt, som rækker ud over dets virkning på blodglukosen. De nye Guidelines argumenterer endelig for metformin lige fra diabetesdebut ud fra stoffets evne til at forebygge udviklingen af diabetes hos personer med nedsat glukosetolerans, men overser bl.a. at kost og motion virker lige så godt eller snarere bedre.
Argumenter for »metformin fra diagnosen« mangler altså, men det gør modargumenter ikke:
1) Selv et mindre vægttab følges af en udtalt forbedring af glukosetoleransen, og i projektet Diabetesomsorg i almen praksis (DIAP) oplevede patienter med nyopdaget diabetes et stort vægttab, som fem år efter diagnosen stadig var i gennemsnit 2-3 kg.
2) Dette vægttab står i skærende kontrast til den massive vægtøgning, som ses i alle andre store glukosestudier, hvor patienterne blev behandlet tidligt eller aggressivt med glukosesænkende medicin. Der blev opnået en glimrende blodglukoseregulation i DIAP ved at instruere interventionslægerne i at vente med antidiabetika, indtil virkningen af livsstilsændringerne havde haft lejlighed til at vise sig.
3) Farmakologisk behandling af blodglukose har en meget mindre positiv effekt på hjerte-kar-sygdom end blodtryks- og lipidbehandling. Patienterne i det danske Steno-2 Study havde mangeårig diabetes og oplevede stor effekt af multifaktoriel behandling, selv om meget få patienter nåede behandlingsmålet for HbA1c.
4) Metforminanbefalingen gives uafhængigt af alderen, selv om stram blodglukoseregulation har meget mindre effekt eller ligefrem er forbundet med overdødelighed hos ældre.
5) At give metformin uden specifik indikation til patienter, som ofte allerede får 4-5 medikamenter, er problematisk. Hos op til en femtedel af patienterne giver metformin gastrointestinale bivirkninger eller B12-vitamin-mangel.
Netop på diagnosetidspunktet er patienterne i en unik situation, hvor de ofte er motiverede for livsstilsændringer med en gunstig virkning på alle risikofaktorer. Tidligt i sygdomsforløbet må det være den praktiserende læges vigtigste opgave at understøtte denne proces ved at føre individualiserede motiverende samtaler med patienten ang. kost, motion og vægttab. Livsstilsændringer kommer stadig før medicin.
Svar: Vi sætter ikke noget over styr
På forfattergruppens vegne: Praktiserende læge og seniorforsker Thomas Drivsholm, Afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet. E-mail: td@gpract.ku.dk
Overlæge Ole Snorgaard, Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital.
Interessekonflikter: Ole Snorgaard og Thomas Drivsholm har ingen interessekonflikter.
Tak til Niels Olivarius et al for at problematisere dette vigtige emne! De nye farmakologiske Guidelines for type 2-diabetes opfordrer ganske rigtigt til, at man som behandlingsansvarlig læge for en patient med nydiagnosticeret type 2-diabetes som tommelfingerregel hurtigt kommer i gang med antiglykæmisk behandling, typisk i form af metformin. I øvrigt helt i overensstemmelse med de nyeste, fælles anbefalinger fra de europæiske (EASD) og amerikanske (ADA) diabetesselskaber [1].
Vi er enige i, at man som behandler i perioden omkring diagnosen ofte har specielt gode muligheder for at påvirke patienternes livsstil i en gunstig retning. Som det entydigt fremgår af de nye Guidelines, hverken fravælges eller nedprioriteres livsstilsintervention.
Kan livsstilsændringer foregå sammen med påbegyndelse af farmakologisk behandling? Ja, det mener vi. Det er forfatternes kliniske erfaring, at sideløbende omlægning af livsstil sammen med påbegyndelse af metforminbehandling fungerer ganske godt hos flertallet af patienter og ikke fjerner fokus fra de nonfarmakologiske tiltag. Vi mener ikke, at der med denne tilgang sættes noget over styr. Det må være den behandlingsansvarlige læges vigtigste opgave at understøtte den samlede, individuelle behandlingsindsats, både med nonfarmakologiske og farmakologiske tiltag. Det bemærkelsesværdige gennemsnitlige vægttab påvist i Diabetesomsorg i almen praksis [2] er ikke enestående. Således ses et tilsvarende vægttab i den danske del af ADDITION-studiet (data præsenteret på EASD, september 2010, i trykken i The Lancet) i en femårsopfølgning af en population af tidligt opsporede type 2-diabetes-patienter - både i kontrol- og interventionsgruppen. Interventionsgruppen blev netop tilskyndet til at påbegynde farmakologisk behandling for hyperglykæmi hurtigt efter diagnosen.
Type 2-diabetes er en livslang livstilssygdom, som metabolisk set allerede har været i gang i en længere årrække, før diagnosen stilles. I og med at vi ikke længere afventer debut af sygdomsafledte symptomer, før diagnosen stilles, handler behandling af flertallet af type 2-diabetes-patienter i dag således mere om at forebygge udviklingen af komplikationer end om symptombehandling.
Skal man tilstræbe at forhindre udviklingen/progressionen af mikro- og makrovaskulære komplikationer, taler den samlede viden om sygdommen type 2-diabetes for, at »tidlig« intervention er velbegrundet. En påvirkning af sygdommens naturhistorie sk er bedre tidligt end sent i sygdomsudviklingen: allerede opståede glykæmiske skader kan ikke reverseres [3, 4]. Med andre ord: Tidlig intervention er rettidig omhu. Hvornår den farmakologiske behandling skal påbegyndes, kan selvfølgelig diskuteres. Vi vil næppe nogensinde nå frem til ét eller flere studier, som sikrer det endegyldige bevis for dette. Guidelines - og specielt behandlingen af den enkelte patient - vil derfor altid ske på basis af en vis ekstrapolation af tilgængelig evidens.
De nye farmakologiske Guidelines for type 2-diabetes er et forsøg på at skabe fælles guidelines for alle behandlere, specielt i relation til de mange farmakologiske muligheder i den antiglykæmiske behandling. Det er muligt at de nye guidelines burde have heddet »Farmakologisk behandling af type 2-diabetes - mål og algoritmer - med speciel fokus på den antiglykæmiske behandling«. Det fremgår dog af de nye guidelines, at behandlingen af lipider og blodtryk prioriteres meget højt. I og med at der ikke er den helt store faglige uenighed om hverken prioriteringen heraf samt tilgang, er det primære fokusområde i de nye guidelines den antiglykæmiske behandling. De nye guidelines danner således et opdateret fagligt grundlag for farmakologiske behandlingsmuligheder med henblik på en samlet, individualiseret behandling, som den behandlingsansvarlige læge sammen med patienten kan handle ud fra - både via farmakologiske og nonfarmakologiske tiltag.
