Djævlen i detaljen

Dansk Selskab for Akutmedicin (DASEM) vil etablere et "akutspeciale", hvis specialister ”kan foretage tidlig og effektiv diagnostik og differentialdiagnostik inden for alle kategorier af akutte patienter" [1]. Akutlægen hævdes at være ”mester i modtagelse”, samt at ”hans kompetence er at skelne de syge fra de mindre syge” [2, 3]. Hovedspørgsmålet i denne replik er: Hvorvidt er akutlægen reelt mester i modtagelse af alle akutte patienter, herunder særligt patienter med neurologiske symptomer? Bør akut neurologisk diagnostik overlades til akutlægen?

At være – eller ikke være – akut syg

I klinisk henseende er det væsentligt korrekt at kunne skelne mellem "akut syg" og "ikkeakut syg". Lægen skal foretage en (subjektiv) vurdering af de prædiktive værdier for hhv. sygdom og "ikkesygdom" i den konkrete problemstilling. Dette kræver formelt både viden om symptomets og sygdommens prævalens i den givne population samt en formodning om sandsynligheden af symptomet, givet sygdommen [4].

Lægefaglige dyder

Formelle sandsynlighedsbetragtninger anvendes selvfølgelig ikke konkret i daglig klinik. Men for at være en sand "mester i modtagelse" kræves, at undersøgende læge besidder:

- Tiltrækkelig teoretisk (neurologisk) viden.

- Relevant praktisk erfaring i et forsvarligt omfang.

- Evner – og den fornødne tid – til klinisk omhyggelighed og refleksion (herunder hypotesegenerering og -testning) over problemets karakter samt dets alvorlighed.

Jeg frygter, at akutlægen ikke opnår tilstrækkelig teoretisk viden. Lægen skal have viden både om neuroanatomi, klinisk undersøgelse og de akutneurologiske sygdomsenheders kliniske præsentation. Dette er nødvendigt for at kunne generere hypoteser og opstille relevante differentialdiagnoser, der herefter kan afklares.

Jeg frygter, at akutlægen ikke opnår tilstrækkelig (superviseret) erfaring i akut neurologisk vurdering. Mange vordende akutlæger tilgår specialet fra intern medicin, almen medicin eller et kirurgisk speciale, ikke et af neurofagene [5]. Neurologiske patienter udgør kun en mindre del af det samlede patientklientel i en uselekteret akutmodtagelse [3], og således vil den praktiske erfaringserhvervelse pr. arbejdstime formentlig være lav.

Endelig er det min erfaring, at i FAM's kaotiske virkelighed er der en ikke uvæsentlig risiko for, at patienter med vage neurologiske symptomer gives en stedmoderlig behandling af generalister, fordi andre oplagt akut syge patienter beslaglægger tid og ressourcer. Det vil her være ukollegialt at komme med konkrete eksempler fra dagligdagen.

Konklusion

Pga. akutmedicinens enorme (arbitrære) spændvide frygter jeg, at det faglige niveau udi akut neurologisk diagnostik vil være utilfredsstillende, såfremt dette primært overlades til akutlægen. For der er mange akuttilstande i neurologi, der ikke må overses. Eksempler på tilstande, der ikke må overses, er apopleksi med atypisk/diskret debut, arteriel dissektion, sinustrombose, tumorer, neuroinfektioner, alvorlige (subtile) ryglidelser, akut polyneuropati m.fl.: Djævlen findes i detaljen.

Der savnes et godt fagligt rationale bag parolen om "speciallæger i front", når der hermed menes akutmedicinske generalister. DASEM har ikke givet os gode begrundelser for at gøre akutmedicineren til "akutneurolog". Vi har derimod et rationale for parolen om engagerede "reservelæger i front", når disse yngre kollegaer har liberal adgang til grundig faglig supervision fra en specialist i neurologi.

Jeg er fortaler for en FAM-model, hvor de modtagne patienter visiteres direkte til specialiserede akutteam, f.eks. et medicinsk, et neurologisk, et abdominal- og ortopædkirurgisk team. Akutlægen kan her få en rolle som visitator i de (få) uafklarede tilfælde, hvor den intrahospitale visitering volder problemer. Mht. patienter med neurologiske symptomer bør denne altid tilses i neurologisk specialteam. I videst muligt omfang bør patienten også altid konfereres med neurologisk speciallæge samt ved enhver tvivl tillige tilses af denne. For ingen læge kan være sand mester udi alle akuttilstande.