Skip to main content

Døden i tallene

Speciallæge i samfundsmedicin Nils Rosdahl, Kgs. LyngbyE-mail: nrosdahl@dadlnet.dk

21. apr. 2008
6 min.



Den 6. august 1882 blev Embedslægeforeningens forgænger, Distriktslægeforeningen, oprettet. 125-års-fødselsdagen var anledningen til, at historikeren, tidligere universitetslektor, dr.phil. Gerda Bonderup og jeg tog initiativ til en bog om embedslægevæsenet i Danmark. En anden grund var, at det landsdækkende embedslægevæsen startende i 1770'erne med ansættelse af 60 distriktskirurger ved sundhedslovens ikrafttræden den 1. januar 2007 ophørte som selvstændigt væsen - da det blev en del af Sundhedsstyrelsen. Bogen har en kronologisk del og tematiske kapitler om embedslægernes opgaver inden for Forebyggelse, Kontrol og Rådgivning, der blev bogens titel.
Death by numbers

Ved bogens præsentation i Lægeforeningen den 17. august holdt jeg et indlæg med udgangspunkt i den amerikanske biolog Helen Epsteins essay »Death by the numbers« i The New York Review of Books' juninummer. Det indledtes med en omtale af Steven Johnsons bog »The ghost map: The story of London's most terrifying epidemic - and how it changed science, cities, and the modern world«.

Ifølge Helen Epstein fortæller bogen om den praktiserende læge i London, John Snow, som under koleraepidemien i 1854 på grundlag af forekomsten af sygdommen i forskellige dele af byen og ved at følge udviklingen helt ned på gadeniveau konkluderede, at smitten spredtes gennem vandforsyningen. Snows konklusion om smittespredningen blev ikke accepteret før årtier senere. Helen Epstein beretter om forudsætningerne for Snows analyser og konklusioner, nemlig den systematiske indsamling af data om befolkningen, dens sammensætning, om fødsler og dødelighed foretaget af Englands General Registry Office.

Helen Epstein refererer ogå til nylige artikler i The Lancet om sundhedsvæsenets brug af statistik og beskriver til slut forsøg i to distrikter i Tanzania om børnedødelighed og om ressourceanvendelse.

Hun mener, at ved fornuftig record keeping og statistik vil man få øget opmærksomhed i sundhedsvæsenet om betydningen af dets indsats. Ved at demonstrere forskelle i fx spædbarnsdødelighed mellem distrikter i Tanzania er det muligt at forbedre tilstanden i de dårligste.

Det danske informationssystem

Gerda Bonderup har i sin bog om Sundhedspolitiet fra 2006 berettet om det danske informationssystem, der blev etableret omkring 1800, og som ikke stod tilbage for det engelske, og hvor data kom fra de ca. 100 distriktslæger, og de overordnede embedslæger i de ti fysikater samlede data fra distrikterne, inden de gik til statens centrale myndigheder. Det drejede sig om informationer om fødsler og død, og der var data om smitsomme sygdomme, hvor den primære indberetning til embedslægerne satte dem i stand til at tage nødvendige lokale foranstaltninger. Embedslægerne havde også opgaver med tilsyn af forhold i sundhedsvæsenet, og resultaterne fra disse opgaver blev bogført, bearbejdet og videresendt.

I bogen er der ikke meget om embedslægevæsenets brug af disse data, men i det følgende gives der eksempler på brug af data, som stod til rådighed for embedslægerne, og som viste sig brugbare, også på andre områder end de oprindeligt tilsigtede.

Kontrol med apotekerne

Det første eksempel hidrører fra væsenets gamle kontrol af apoteker. En opgave var mindst en gang om året at sikre, at apotekernes morphinbøger var ført korrekt. Al indkommen og udleveret morphin skulle indføres, og der skulle foreligge recepter. Regnskabet skulle passe. En gang i 1940'erne foretog en yngre læge hos Stadslægen i København en samlet gennemgang af morphinbøgerne på stadens apoteker, og da han flyttede til Sundhedsstyrelsen, blev arbejdet udvidet til hele landet. Medicinaldirektør Johs. Frandsen mente, at der hermed ville være mulighed at få ram på de personer, som opsøgte flere læger for uberettiget at få morphin. Undersøgelsen viste imidlertid, at der var andre problemer. Frandsen var ikke meget for at bruge systemet til at fange de læger, som skrev ud til sig selv eller skrev uforsvarligt ud til patienter. Det lykkedes imidlertid på grundlag af materialet at få ændret lægeloven i 1955, hvilket gjorde det muligt at fratage læger retten til at ordinere euforiserende lægemidler efter forudgående kontrol af lægen. Samtidig udsendte Sundhedsstyrelsen nærmere regler om receptudfyldelse og for apotekernes kopieringspligt, hvis formål nu blev at kontrollere lægernes udskrivningspraksis. Efter initial modstand fra lægeside blev lovændring og øvrige regler gennemført i forståelse med Lægeforeningen.

Dødsfald

Den anden undersøgelse drejede sig om dødsfald. Indtil en gang i 1990'erne kom alle dødsattester til embedslægerne på deres vej til Sundhedsstyrelsen med henblik på kontrol af, om medicinske forhold var korrekt angivet.

Ud over dødsattester udfærdiget efter almindelig ligsyn udstedes også dødsattester efter retslægelige ligsyn. Det er ligsyn efter dødsfald efter ulykker, selvmord og uklare dødsfald, hvor drab ikke kan udelukkes. Det er normalt en embedslæge sammen med en politiembedsmand, der foretager ligsynet, som gennemføres med liget afklædt og efter gennemgang af en politikrapport med resultatet af afhøringer af familie og læger, beskrivelse af findested, og hvis afdøde har været indlagt, også typisk vedlagt sygehusjournal.

Ved et sådant ligsyn og med det foreliggende materiale er det ikke sjældent, at der stilles spørgsmål ved den behandling, som afdøde har fået. Det kan medføre, at embedslægen beder om supplerende oplysninger fra læge eller sygehus, hvilket kan medføre, at sagen forelægges Sundhedsstyrelsen som en tilsynssag.

I Københavns Kommune er disse retslægelige ligsyn siden 1866 foregået på Retsmedicinsk Institut. Efter at dødsattesterne gik uden om embedslægerne, aftalte vi med Retsmedicinsk Institut, at vi fik disse dødsattester for at vurdere, om der var grund til at se nærmere på lægelig behandling. På et tidspunkt blev det en opgave for en nyansat yngre læge, som efter nogle uger undrede sig over, hvor mange københavnere blev fundet døde, dvs. var døde alene. Vi blev enige om at sammenligne antal dødfundne i Københavns Kommune med et amt i tre måneder.

At dø alene

I København var 14,6% af alle døde dødfundne mod 7,4% i Storstrøms Amt. I de fleste tilfælde blev dødsmåden vurderet som naturlig.Vi publicerede resultaterne i Ugeskrift for Læger, som fik skrevet en leder om emnet. Den stillede spørgsmålet, om det at dø alene var et symptom på samfundets dehumanisering. Undersøgelsen og lederen blev også omtalt i dagspressen. Undersøgelsen er ikke gentaget, og jeg tvivler på, at man ville observere færre dødfundne nu end tidligere, men skriverierne i 2001 har måske medført, at lidt flere mennesker nu hyppigere kigger ind til den enlige nabo, også uden at der er liglugt. Hvis det er resultatet, kom der noget godt ud af undersøgelsen.

Embedslægerne kan komme med udspil

Eksemplerne kan suppleres med andre, hvor embedslæger er kommet med udspil gennem årene i overensstemmelse med embedslægevæsenets forpligtelse til at følge sundhedstilstanden og fremkomme med forslag t il forbedringer. Sådanne forslag har ikke altid været velkomne, særligt ikke, hvis de kunne tænkes at medføre udgifter. Embedslægevæse-net har måske været for tilbageholdende med at komme med udmeldinger, måske af bekymring for at de finansielt ansvarlige skulle kritisere væsenet, men en konsekvens kan være reduceret synlighed.

Den elektroniske æra har bragt os i en situation, hvor der er flere muligheder end tidligere for at få data om sundhedsforhold i bredeste forstand og at analysere dem. Det drejer sig ikke kun om forhold om forebyggelse som i tilfældet med koleraen, børnedødelighed i Tanzania, dødsfald, fejl og utilsigtede hændelser. Intelligent sammenkobling af data kan være et værktøj for at bruge sundhedsvæsenets ressourcer bedst muligt for at optimere ydelsernes kvantitet og kvalitet.